肖招英，徐孟秋，康子矜

（浙江省嵊州市人民医院/ 浙大一院嵊州分院 感染科，浙江 嵊州）

0 引言

朗格汉斯组织细胞增生症（LCH），是一种罕见的组织细胞增生性疾病，以内分泌症状为首发表现的LCH 患者，主要临床表现为尿崩症、矮小症，而甲状腺受累者较少见。根据病变累及的范围，分为3 种基本类型：①多系统多灶性LCH，表现为广泛的红斑样或湿疹样皮疹，可有肝、脾、淋巴结肿大，多发性溶骨性损害及反复感染，造血系统常出现贫血、血小板减少，病情进展快。②单系统多灶性LCH，最常累及骨骼系统，病灶≥2 个，其次为淋巴结、皮肤、肺等，临床表现及预后依病灶部位及数目而异。③单灶性LCH，常发生于儿童和青少年，最常累及骨，临床表现为无性痛或痛性的溶骨性病变，偶可致病理性骨折。因为LCH 是罕见病，多见于婴幼儿或青少年，成人较少见，男性多于女性[1-2]，主要累及骨骼如颅骨、脊椎、长骨、和颌骨，肺脏，肝脏，脾脏 淋巴结和皮肤[3-4]。

1 病例介绍

1.1 体格检查。患者，女，55 岁。因“乏力、尿黄”1 年余2017.12.3 入院。3 年前有 “尿崩症”，2 年前体检怀疑“肝癌”，经多家医院就诊，行肝脏增强MR、2 次肝脏穿刺活检、PET/CT 等多项检测后，肝癌依据不足，考虑M2 阴性PBC，给予“熊去氧胆酸胶囊”口服1 月后自行停药。发现“高血压”病史3年余，“糖尿病”病史6 年余，“甲状腺功能减退症”7 月余。否认服用中药史，否认毒物、放射性物质接触史。否认家族性“肝炎”、“肿瘤”等病史。患者1 年前无明显诱因下出现全身乏力不适，易疲劳，以双下肢为主，发现尿色偏黄,尿色呈逐渐加深，后呈浓茶样，偶有皮肤瘙痒，肝功能异常收入感染科住院，入院查体：体温：36.2（耳）℃，脉搏：82 次/分，呼吸：20 次/分，血压：131/86 mmHg 神清，精神一般，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未及肿大，口腔牙齿有脱落，心率82 次/分，律齐，两肺未及明显啰音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。

1.2 临床诊断。初步诊断：肝功能异常原因待查：①原发性胆汁性胆管炎（PBC)?ALP、GGT 高；②肉芽肿性病变；汇管区非干酪样肉芽肿结核？无干酪样坏死、抗酸阴性；结节病？寄生虫感染？③朗格汉斯组织细胞增生症？④霍奇金淋巴瘤？近几年肝功能各项指标变化见表1，其余检查：2015-5-13 头颅CT 提示：考虑左侧基底节区、丘脑区腔隙性脑梗塞。腹部增强CT 示：肝内转移性肿瘤可能性大，右肝顶区小囊肿。胸部CT 示：两肺炎症性病变，右上肺斑点状病灶，左侧局部肋骨畸形。胃镜：①慢性浅表性胃炎伴胃窦糜烂及胃底小息肉；②贲门内缘炎症。病理示（胃窦）粘膜慢性炎伴轻度肠化。结肠镜检查提示：结肠息肉（已咬除）。病理示炎性息肉。肿瘤全套：未见异常。多次肝炎全套、EB 病毒、柯萨奇病毒、巨细胞病毒、IgG4、ANCA、抗核抗体全套均阴性。PET/CT：肝表面不光整，肝实质FDG代谢欠均匀，肝内多发稍低密度影，常规及延迟扫描未见FDG 代谢增高，建议结合病理并MR 密切随访。右侧隔心角淋巴结增大，PDG 代谢轻度增高，子宫颈部右缘斑片状FDG 代谢增高。MRCP：胰胆管未见异常改变。MRI：肝脏弥漫病变伴肝损害，炎症性病变考虑；右肝顶部小囊肿，脾大，右侧心隔角旁、肝门部及后腹膜多发淋巴结肿大。

归纳病史特点：患者为55 岁的中年女性：乏力尿黄1 年余；甲状腺功能减退症、糖尿病、肝内多发占位性病变、脾肿大、尿崩症、牙齿有脱落；2018-1-26 垂体MR：空泡蝶鞍表现；生化检查：ALP、GGT 显著升高 后期黄疸进行性升高。

两次肝脏穿刺玻片会诊后病理特点：汇管区肉芽肿形成，较多嗜酸性粒细胞浸润；部分区胆管缺失；高倍下肉芽肿内细胞核扭曲，呈“咖啡豆样”见图（1、2、3）。

表1 近几年肝功能各项指标变化

图1 肝脏穿刺玻片会诊后病理特点：汇管区肉芽肿形成，较多嗜酸性粒细胞浸润

图2 肝脏穿刺玻片会诊后病理特点：部分区胆管缺失

图3 肝脏穿刺玻片会诊后病理特点：高倍下肉芽肿内细胞核扭曲，呈“咖啡豆样”

2 结果

最后经临床医师及多位知名的病理科专家会诊意见确诊：朗格汉斯组织细胞增生症。明确诊断后在血液科住院，建议化疗，因多种因素未化疗，终因肝功能衰竭、肝性脑病于2018 年6 月15 在本院死亡。

3 讨论

LCH 患者肝脏增大常伴有肝功能异常，部分患者还可出现硬化性胆管炎及肝硬化，脾脏的增大可由组织细胞浸润所致，也可继发于门脉高压[5]本例特点为：①中年女性；②有糖尿病、尿崩症、甲状腺功能低下、牙齿脱落、肝脏、脾脏受损；③辅查：以肝功能受损为主，早期以r-GT AKP 反复升高，后期出现黄疸进行性上升；肝脏影像提示：肝内多发结节，垂体MR 空泡蝶鞍表现。④常规各种治疗无效；经MDT 会诊后考虑有尿崩症、甲状腺受累、糖尿病，一元论解释首先考虑LCH，再次进行阅片并加免疫组化才得以证实此病。研究显示，肝脏受累导致的黄疸和骨髓受累导致的血象抑制常有较高的病死率[6]以肝损伤为主患者预后较差，本例患者最终死于肝衰竭。与白彦报道的郎格罕组织细胞增生症五例临床分析相符[7]，本例患者为多系统多病灶性类型，从误诊教训看，对于罕见病，需要感染科医师的知识面广，不能盲目相信病理结果，对出现的症状尽量以一元论解释，本例患者有两次省级病理的活检及免疫组化，均未提示此病，导致误诊，失去早期治疗的时机，后期出现黄疸进行性升高，最终死于肝功能衰竭。另一方面确诊也需要有经验的病理科专家，临床遇见少见病、尤其罕见病还需要多学科合作，才能减少误诊及漏诊。

总之，朗格汉斯组织细胞增生症极易误诊为PBC，患者具有较高的死亡率，需要临床积极积累经验对其进行及早准确诊断。