崔灿, 王中秋, 崔文静, 陈馨, 陈帅, 张愉, 曾亮

硬化性血管瘤自1956年来被首次提出，2004 WHO肺肿瘤分类中属于杂类肿瘤，在免疫组织化学技术发展的基础上，认为该肿瘤来源于原始呼吸道上皮细胞[1]，故2015WHO肺部肿瘤分类[2]更名为硬化性肺细胞瘤(sclerosing pneumocytoma，SP)，并归属于“腺瘤”。SP是肺部少见的良性肿瘤，临床工作中容易误诊。本研究回顾性分析了83例经病理证实SP患者临床、影像学及病理资料，以提高对该病的认识。

材料与方法

1.研究对象

回顾性分析2010年1月-2018年12月83例SP患者的临床、影像学及病理资料(病例来源江苏省中医院、江苏省人民医院、南京市第一医院、无锡市中医院、南京市胸科医院、苏州大学附属第一医院、昆山市第二人民医院、盐城三院)。1例经病理穿刺证实，82例经手术证实。其中46例行肺段切除或瘤体剥除术，36例行肺叶切除术。22例患者实施了系统淋巴结清扫。83例均行术前胸部CT平扫，27例行双期胸部CT增强扫描；24例仅行单期增强扫描。

2.检查方法

CT检查采用Philips Brilliance 64排128层和GE Optima64排128层螺旋CT扫描仪。扫描参数:120 kV,150～200 mAs，层厚5 mm，矩阵512×512，采用纵隔窗标准重建，层厚2 mm，间距2 mm，矩阵512×512;肺窗高分辨重建，重建层厚1 mm，间距1 mm，矩阵768×768。CT动态增强扫描均采用非离子型对比剂碘普罗胺，碘浓度300 mg/mL，剂量3.9 mL/kg，注射流率2.5～3.0 mL/s，分别在注入对比剂30 s(动脉期)、60 s(静脉期)后行双期增强扫描或60 s单期增强检查。

3.图像分析

由2名具有资深胸部影像诊断经验的副主任医师分别对图像进行评阅；其中重建使用RadiAnt DICOM Viewer软件进行后处理重建，便于对血管及周围结构进行分析统计。记录内容包括：病灶部位(包括叶间裂状态)、病灶轴位最大截面最长径D(mm)、形态、边缘、分叶、密度、钙化、CT净强化值、血管贴边征、空气新月征、空气潴留征、晕征、鸟蛋鸟巢征、远侧支气管扩张。病灶CT值测量的感兴趣区(region of interest,ROI)选取标准：使用椭圆形测量工具，轴面图像上选取病灶最大截面，以尽可能大的包括瘤体而不超过瘤体边缘为佳。并规定CT净强化值=静脉期CT值-平扫CT值，CT净强化值≤20 HU为轻度强化，20 HU40 HU为重度强化。经检验(Shapiro-Wilk法)：年龄、平扫CT值、动脉期CT值、静脉期CT值、钙化CT值符合正态分布。病灶最大径不符合正态分布。

4.病理及免疫组化

组织标本均使用10%中性福尔马林溶液固定，常规石蜡切片，HE 染色。免疫组织化学采用 EnVisonTM二步法，一抗CK7、TTF-1、Napsin A、EMA、CKpan、vimentin、SPB均购自北京中杉金桥生物有限公司。每批染色均设阴性和阳性对照，免疫组化结果以细胞质或细胞核出现棕黄色或棕色颗粒判定为阳性。

结 果

1.临床资料

83例患者男8例，女75例(男∶女=1∶9)；年龄范围为20～74岁，平均年龄为(52±12)岁。其中47例因体检发现肺部占位而就诊；30例存在呼吸系统症状，包括16例咳嗽咳痰，8例咳嗽咳痰合并痰中带血，1例单纯咯血，5例胸痛胸闷。6例存在其他肿瘤病史，包括3例合并肺浸润性腺癌，2例合并食管癌，1例合并胸腺癌。39例患者已绝经。22例行淋巴结清扫的患者，均无淋巴结转移。

2.影像学特征

发生部位：83例SP中,病灶位于右肺上叶9例，右肺中叶15例，右肺下叶20例，左肺上叶14例、左肺下肺25例。37例同胸膜关系密切(表1)。

表1 病灶同胸膜关系

大小及形态：83例SP中，82例单发，1例多结节簇状融合。79例边缘光滑，4例边缘毛糙。22例存在分叶征，其中11例SP分叶处可见支气管压迹。病灶最大径(D)的范围为6.0～111.0 mm，最大径的25%、50%、75%四分位数分别为15.4 mm、21.0 mm、29.7 mm。其中小结节(D≤10 mm)、结节(10 mm

瘤体内部及增强表现：83例瘤体中，43例密度均匀，而40例内部密度不均匀，存在片状或类圆形稍低密度区(图2a)。15例表现为瘤体边缘小结节状钙化，3例表现为瘤体内部小结节状钙化；钙化CT值为(342±158)HU。83例平扫CT值为(38±11)HU；51例增强扫描中，轻度强化为8例，中度强化为38例，重度强化为5例。27例双期扫描，平扫CT值(38±12)HU;动脉期(54±17)HU；静脉期(70±16)HU(图1)。

瘤周表现：83例瘤体中，53例血管贴边征；3例空气新月征(图3b、3c)；13例空气潴留征；24例晕征(图4b、4c)，其中10例呈现鸟蛋鸟巢征；13例出现远侧的支气管扩张。除血管贴边征外，49例无其他瘤周表现。

图1 平扫和双期增强扫描,CT值柱状图及误差线图(均值±标准差)。

图2 女，51岁，右肺下叶硬化性肺细胞瘤。a)平扫示密度不均匀，内部见片状低密度区(箭)，平扫病灶CT值37HU；b)静脉期瘤体呈不均匀强化，病灶CT值约83HU；c)病灶呈分叶状，分叶处见支气管压迹(箭)；d)显微镜下肿瘤为乳头状结构，乳头表面被覆立方状表面细胞，间质内见少量圆形细胞(HE×200)。 图3 女，63岁，左肺下叶化性肺细胞瘤。a)动脉期见瘤周贴边血管征(箭)；b)病灶周围气腔弧形透亮影(箭)；c)患者俯卧位重新摄片见气腔位置由下到上发生变动，气腔体积增大(箭)，提示可能为包膜下游离气体；d)显微镜下肿瘤部分区见圆形细胞呈小片状分布，纤维组织增生伴硬化，并见含铁血黄素沉着、胆固醇针状结晶及泡沫样组织细胞沉积(HE×100)。

动态变化：即随访过程中瘤体变化。在83例患者中，9例患者曾进行多次术前胸部CT检查(扫描间隔>1个月)。此过程中发现3例病灶较前增大。1例最大径经4个月从12.8 mm增长到19.0 mm；1例最大径经24个月从17.6 mm增长到25.4 mm,1例最大径经11年从61.0 mm增长到104.0 mm。2例缩小，即“融蜡征”(图5b、5c)。1例最大径经3个月从18.1 mm缩小到12.8 mm；1例最大径经4个月从33.0 mm缩小到29.0 mm。5例无明显变化。最大径平均值18.2±3.1mm，随访间隔平均7.2个月。

讨 论

显微镜下SP主要形态特点包括2种类型细胞(立方状表面细胞及间质圆形细胞)和4种生长模式(乳头状、硬化、实性、血管瘤样)[1]。乳头状结构表面被覆立方状表面细胞；硬化区表现为致密的透明胶原灶；实性区为圆形细胞呈片状分布，实性区内裂隙表面或小管状结构被覆立方状表面细胞；血管瘤样区可见大的出血的腔隙，腔隙可被覆立方状表面细胞。免疫组化常表面细胞表达CKpan、EMA、CK7、TTF-1、Napsin A、SPB、Vimentin；而间质细胞多仅表达 TTF1、EMA、Vimentin，不表达或局灶弱表达CK7、CKpan、Napsin A、SPB。术中快速病理对SP诊断仍存在一定困难，尤其以实性区为主时，故术前影像学诊断具有重要意义[2,3]。SP常发生于亚洲中年女性，本研究中的男∶女=1∶9，同另一较大样本的研究结果[1](男∶女=1∶5)有所出入。笔者认为这可能跟研究人群构成不同有关，因为本次研究均为亚洲人种，而学者Shisheboran等[1]的研究构成人群复杂且部分人群种族资料不完整。此外极少数的个案报道提出SP患者中可出现淋巴结转移等传统意义上的恶性征象[4]，但经过长期随访显示淋巴结转移并不影响患者的长期存活，文中22例行淋巴结清扫的患者均无淋巴结转移。笔者认为临床资料中性别对SP的鉴别诊断具有重要提示意义。

图4 女,48岁,左肺上叶下舌段硬化性肺细胞瘤。a)平扫示密度均匀，边缘光滑的类圆形结节；b)瘤体周围出现晕征(箭)，见贴近瘤体边缘的扩张的支气管影；c)冠状面重建示瘤周晕征及支气管扩张(箭)，病灶贴近左侧斜裂；d)显微镜下肿瘤由血管瘤样及实性区构成，血管瘤样区为多个充满血液的血管腔样结构构成，腔隙表面部分区被覆立方状表面细胞；实性区由圆形细胞呈片状分布。(HE×100)。 图5 女，36岁，右肺下叶硬化性肺细胞瘤。a)首次检查(纵隔窗)示病灶短径约18.1mm，瘤周见片状高密度影(箭)；b)首次检查(肺窗)病灶周围斑片状磨玻璃密度影(箭)；c)距首次检查3个月后检查，病灶短径约12.8mm(测量方法一致)，并且瘤周周围磨玻璃成分减少即融蜡征；d)显微镜下肿瘤由血管瘤样及实性区构成，血管瘤样区为多个充满血液的血管腔样结构构成(HE×40)。

本文中37例SP病灶紧贴胸膜，其中31例同纵隔胸膜和(或)叶间裂胸膜关系密切，占比达到31/37，而较少贴近肋缘胸膜；这一现象机制尚不明确。SP病灶多为单发结节，有极少个案报道存在散在多发的情况，全球范围内不足20例[5]，本文 1例为多结节簇状融合的表现。

40例SP密度不均匀，瘤体内出现片状稍低密度区，这可能同其病理上的不同构成有关[6]。增强扫描表现为中重度强化被认为是该肿瘤的特点之一[7]，文中有8例瘤体呈轻度强化，了解该肿瘤复杂的强化特点，有助于临床工作中提高对SP的影像诊断信心。本研究示SP钙化具有一定的特征，15例为瘤体边缘的点状钙化，3例为瘤体内部斑点钙化，边缘钙化的发生率明显高于中央钙化(5∶1)，这同姚红霞[8]研究结果不一致。79例SP边缘光滑，瘤肺界面光滑锐利，提示该肿瘤的良性生长过程。22例存在分叶征，其中11例分叶处为支气管压迹，这可能是由于肺内支气管血管束压迫瘤体，引起肿瘤局部生长受限，产生分叶[9]。肿瘤边缘光滑，多为富血供结节是SP的特点。

空气潴留征表现为远侧肺组织气体潴留，导致局部肺组织透亮度增加[10]，本文仅13例，发生率较低。血管贴边征为瘤体同肺动脉分支血管紧贴，既往报道中发生率约43%～68%[8, 10-12]，本文53例，与文献报道一致。空气新月征表现为瘤体边缘新月形透亮影，既往报道发生率差异较大，约11.0%～46.2%[8,11-13]，这一征象尚存在争议，病理机制也不明确[10]，气腔是否同支气管相通可能是导致这种差异的原因之一[10,14]。本研究所有病灶通过多平面重组观察，排除了气腔明显同支气管通的病灶，仍有3例空气新月征，且1例在体位变动后气腔位置发生变动，且气腔明显增大，这可能倾向于病灶包膜于病灶收缩不一致而形成游离气腔这一结论[14]。晕征表现为瘤体周围的磨玻璃密度影，既往报道发生率21.0%～46.2%[8,10,11]，本文24例与既往报道基本一致。病理上可能同瘤周含铁血黄素沉着及反复的慢性炎症有关。鸟蛋鸟巢征10例,笔者认为这一征象只是晕征中的一种特殊表现形式，这同黎良山等[10]的观点一致。瘤周征象往往被认为是SP较为特异性的征象。本文归纳总结了6种瘤周征象的发生率，血管贴边征发生率最高，但缺乏特异性，肺错构瘤及类癌也可见到[15,16]。其他5种瘤周征象发生率均较低，49例SP无特征性的瘤周改变(不包括血管贴边征)，仅表现为边缘光滑的类圆形占位，故对于无特征瘤周表现的SP，鉴别诊断存在一定困难。

文献少有对SP动态变化的相关研究，我们搜集到9例较长时间间隔随访的患者，有2例病灶有缩小，且其中1例病灶周围磨玻璃成分亦明显吸收。学者推测大小变化可能同瘤内出血有关[17]，但这种变化的具体机制尚缺少大样本量的可靠研究。仅有2例病例报道这种大小变化[11,17]，这类似于在蜡烛燃烧过程中蜡油融化并再消耗的过程，故称为融蜡征。

综上所述，SP属于肺内少见良性肿瘤，多见于中年女性，无明显临床症状。MSCT表现多为肺内轮廓光滑、富血供的孤立性类圆形结节或肿块，可有钙化，血管贴边征、晕征和空气新月征等多种瘤周表现具有重要的鉴别诊断价值；此外，融蜡征以及病灶同纵隔胸膜及叶间裂胸膜的密切关系，对SP的影像诊断具有一定意义，有利于提高SP影像诊断的准确性。