刘文华，李敏，张衡，耿兴东，任国强，唐志洋，蒋敏

神经内分泌肿瘤(neuroendocrine neoplasms，NEN)是起源于肽能神经源和神经内分泌细胞的复杂的相对少见的异质性的一组肿瘤，可发生于身体任何部位；主要发生在胃肠道和胰腺，消化道占55%～75%，胃神经内分泌肿瘤约占所有胃肠道肿瘤的1.2%～1.5%[1]。胃间质瘤(gastric stromal tumors，GST)是起源于胃壁Cajal间质细胞及其干细胞的肿瘤，可发生于食道到肛门的任何部位，胃间质瘤在胃肠道间质瘤中占比约60%～70%。过去认为胃神经内分泌肿瘤比较少见，随着人们对该疾病的逐步认识及相关检查技术的发展，其检出率逐年上升。胃原发性神经内分泌瘤和间质瘤的治疗方法不同，术前明确的诊断有助于临床治疗方式的选择；内镜下切除是胃神经内分泌瘤的主要治疗方法，分子靶向治疗和手术联合治疗是胃间质瘤的主要治疗方法。本文对胃原发性神经内分泌瘤和间质瘤CT表现进行对比分析，以提高在临床工作中诊断的准确率。

材料与方法

1.一般资料

搜集2012年1月-2018年12月经手术病理证实胃原发性神经内分泌瘤和间质瘤的临床资料和影像资料。病例纳入标准：①免疫组织化学染色诊断结果：Syn、CgA、CD56、CK18、Ki67阳性纳入胃神经内分泌瘤组；免疫组织化学染色诊断结果：CD117、CD34、Dog-1、Ki67 10%阳性；S-100、CK、Des、SMA阴性胃间质瘤组；②胃原发性神经内分泌瘤和间质瘤初诊患者并且未进行任何治疗；③均进行CT平扫及双期增强扫描且图像完整无明显伪影，而且胃腔充盈良好。胃神经内分泌瘤病例15例，男6例，女9例，年龄42～82岁，平均年龄(59.1±13.1)岁；3例无症状体检发现，12例无明显诱因出现中上腹部隐痛不适，呈隐胀痛，程度轻，饱餐后明显，症状表现无明显特征性。胃间质瘤组病例53例，男23例，女30例，年龄39～87岁，平均年龄(64.79±10.29)岁；10例无症状体检发现，20例上腹部不适，进食后症状明显，伴乏力明显，偶有恶心，23例无明显诱因上腹部不适，进食后饱胀，伴有黑便，症状表现无明显特征性。

2.仪器与方法

采用Simens Sensation 64排螺旋CT机及Briliance 256层螺旋CT扫描；扫描参数：120 kV，200～250 mA，矩阵512×512，螺距1.0，层厚及层间距5 mm。增强经肘静脉注射非离子型注射剂碘海醇，注射总量为1.5 mL/mg，流率3.0～3.5 mL/s,注射对比剂后25～30 s采集动脉期图像，50～60 s采集静脉期图像。对原始采集数据进行多平面重组，冠状面重组，重组层厚3 mm。检查前准备：空腹6～8 h，扫描前10 min内肌注盐酸山莨菪碱(6542)20 mg，尽量把胃腔充盈口服800～1000 mL温开水。

3.图像处理

由具有5年以上经验的2位医师采取独立盲法阅片；对病灶的部位(胃底及贲门、胃体、及胃窦)、形态、病灶的最大径、数量、生长方式(腔内、腔外及跨壁)、强化方式(测量肿瘤实质部分<20 HU轻度强化；20～40 HU中度强化；超过40 HU为明显强化)、溃疡、坏死囊变(静脉期观察)、钙化、转移进行观察；在测量病灶CT值过程中避开囊变、坏死及钙化区，测量肿瘤实性部分的平扫值、动脉期值及静脉期值，同时以自身作为参照测量病灶同一层面腹主动脉的平扫值、动脉期值及静脉期值，把病灶三期的CT值分别除以同一层面腹主动脉的CT值进行标准化处理以减小不同患者个体差异而造成的误差。对产生分歧的结果经共同协商得到最终结果。

4.统计方法

结 果

1.CT表现

15例胃神经内分泌瘤病灶均单发；最大直径约6.5 cm，最小的直径约1.1 cm；1例病灶近中心见坏死囊变；1例有钙化；15例行双期增强检查(动脉期、静脉期)，增强后动脉早期均明显强化，静脉期强化减低，动脉期最高CT值约121 HU，增强方式“快进快出”式强化(图1)。53例胃间质瘤中病灶均单发；最大直径约19.2 cm，最小的直径约0.8 cm；27例病灶见坏死囊变(图2)；13例病灶粘膜面有溃疡(图3)；4例周围有淋巴结，淋巴结最大直径约15 mm；8例见斑点状钙化；其中26例平扫密度均匀，增强后动脉期6例明显强化，静脉期进一步强化，7例轻度强化，静脉期与动脉期差别不大；40例动脉期中度强化，静脉期进一步强化，静脉期最高CT值约86 HU，增强方式渐进性强化。

图4 胃神经内分泌瘤与间质瘤ROC曲线

图1 男，54岁，胃神经内分泌瘤(G1)。a)腹部CT平扫示胃体粘膜下类圆形结节(箭)，边界清；b)动脉期病灶呈明显强化；c)静脉期，静脉期强化减低，快进快出强化方式。 图2 女，61岁，胃间质瘤(G1)。a)腹部CT平扫示胃底粘膜下类圆形结节，边界清，周边见点状钙化(箭)；b)动脉期; c)静脉期示病灶呈动脉期至静脉期进一步强化，强化程度为中度强化(箭)。 图3 男，64岁，胃间质瘤(低危)。a)腹部CT平扫示胃体粘膜下类圆形结节，边界清，粘膜面见溃疡；b)动脉期；c)静脉期病灶呈动脉期至静脉期进一步强化，强化程度为轻度强化。

2.统计结果

表1显示两组间统计分析的比较结果，性别、长径、年龄、钙化及周围淋巴结无统计学意义(P>0.05)；肿瘤囊变坏死、溃疡、位置、形态、生长方式差异有统计学意义，肿瘤囊变坏死、溃疡，分叶状及腔内外生长有利于GIST的诊断，而NET好发于胃体；动脉期CT值、静脉期CT值、动脉期增强幅度差异有统计学意义(P<0.05)，动脉期标准化的CT值有统计学意义，静脉期标准化的CT值可能因个体化差异对结果有一定影响，NET的动脉期CT值、静脉期CT值、动脉期增强幅度明显高于GST。

ROC曲线分析显示动脉期CT值、静脉期CT值、动脉期增强幅度鉴别胃神经内分泌瘤和间质瘤的曲线下面积、临界点、敏感度、特异度分别为0.91、55.0HU、100%、72%，0.81、74.5HU、80%、87%，0.93、21.5HU、100%、74%(图4)。

讨 论

胃肠道神经内分泌肿瘤位于黏膜及黏膜下层，国外文献报道胃肠道神经内分泌肿瘤最常见于小肠，其次是直肠、胰腺和结肠；国内常见于胰腺、直肠和胃，小肠少见[1-6]。根据2010年世界卫生组织神经内分泌肿瘤的命名和分类[5]，将其分为神经内分泌瘤(neuroendocrine tumor，NET；G1级和G2级)、神经内分泌癌(neuroendocfine carcinoma，NEC；G3级)和混合性腺神经内分泌癌(mixed adenoneuroendocfine carcinoma，MANEC)；G1级、G2级和G3级是根据增殖指数(Ki-67)和核分裂象数分级的。G1：核分裂象<2/10 HPF，Ki-67<2%；G2：核分裂象2～20/10 HPF，Ki-67为3%～20%；G3：核分裂象>20/10 HPF，Ki-67>20%。胃肠道间质瘤是间叶源性肿瘤，可发生于于食道到肛门的任何部位，胃间质瘤在所在胃肠道间质瘤中占比约60%～70%。胃间质瘤是胃间叶源性肿瘤最常见的，发生部位主要胃粘膜下，其次见于浆膜下和肌层。一般好发生于中老年人，病灶大部分位于胃体，其次发生于胃底[7-12]。根据美国国立卫生研究院2008改良版中国共识2017修改版分类[13]，将其分为极低、低、中度及高度危险级别。本组资料只选取胃神经内分泌瘤与间质瘤进行比较，因为胃神经内分泌瘤相对少见，与间质瘤鉴别较困难；神经内分泌癌和混合性腺神经内分泌癌相对多见，恶性程度高，生物学行为类似胃腺癌，治疗原则也参照胃癌，神经内分泌癌(G3级)和混合性腺神经内分泌癌呈浸润性生长，病灶容易发生淋巴结转移和肝脏转移，容易复发易于与间质瘤鉴别。

表1 胃神经内分泌瘤与间质瘤临床和CT特点

注:a,χ2值;b,t值

本组资料选取15例(14例G1级和1例G2级)胃神经内分泌瘤与53例(本组中极低级别7例，低级别17例，中危级别14例，高危级别17例)胃间质瘤进行比较研究。两者都是惰性生长；两者一般都无明显临床症状，随着病灶的增大可出现腹痛及消化道相关症状。本研究发现部位对于两者的鉴别有统计学差异，本组15例中13例位于胃体，胃间质瘤53中40例位于胃体及胃底，两组病例与文献报道发生部位相符合；形态上胃神经内分泌瘤表现为粘膜不规则增厚或类圆形。本组14例病变符合此种形态；胃间质瘤呈类圆形或分叶状，本组有36例呈类圆形，17例呈分叶状(属于中高危级别组，恶性程度高)，分叶状有利于鉴别GST，提示GST有一定的侵袭性；钙化可见于极低级别的胃间质瘤可能与其病理类型有关，本组8例胃间质瘤可见钙化，其病理类型属于硬化型；溃疡、囊变坏死两组病例中见于27例胃间质瘤中高危级别组，可能原因中高危级别组恶性程度高容易对粘膜面造成损害及生长速度快造成血供不足形成囊变坏死；增强方式14例G1级和1例G2级胃神经内分泌瘤增强后动脉期明显强化，静脉期强化程度减低，从病理角度分析其密度均匀，瘤细胞大小一致，间质富于血管是其强化快进快出特点的基础，NET动脉期强化程度明显高于GST，本组动脉期CT值及标准化动脉期CT值均在统计学有差异。间质瘤增强后动脉期6例明显强化，静脉期进一步强化，7例轻度强化，静脉期与动脉期差别不大；40例动脉期中度强化，静脉期进一步强化，静脉期最高CT值约86Hu，增强方式渐进性强化；从病理角度分析间质瘤富于胶原基质是其进一步延迟强化的基础，少数明显强化病例其肿瘤血供丰富造成其明显强化。14例G1级和1例G2级胃神经内分泌瘤及病灶周围未见明显淋巴结转移或远处转移征象；高危级别胃间质瘤易复发或发生肝脏转移，病理发现其异质性明显，动脉期发现其肿瘤供血动脉较其它级别间质瘤增多，而且易发生坏死，主要原因是短期肿瘤生长速度过快，血管供血无法满足其需要；间质瘤组中2例高危级别病例发生肝脏转移，2例高危级别病例发生复发。4例胃间质瘤病灶周围可见淋巴结，病理证实为增生性淋巴结。胃间质瘤及胃神经内分泌瘤与最常见的胃癌鉴别较易，一般胃间质瘤及胃神经内分泌瘤的粘膜显示完整、无破坏，病灶周围无淋巴结；而胃癌粘膜面破坏、有溃疡，病灶周围都有转移淋巴结；胃神经内分泌癌及部分高危的间质瘤与胃癌鉴别困难，需要病理帮助诊断。

综上所述，囊变坏死、溃疡、位置、形态、生长方式、动脉期CT值、静脉期CT值及动脉期较平扫CT值对于胃神经内分泌瘤与胃间质瘤鉴别诊断非常有价值；可以术前准确诊断为临床合理的治疗方案的选择提供帮助；胃神经内分泌瘤较间质瘤ROC曲线分析显示动脉期CT值、静脉期CT值、动脉期增强幅度鉴别胃神经内分泌瘤和神间质瘤的曲线下面积、临界点、敏感度、特异度分别为:0.91、55.0HU、100%、72%，0.81、74.5HU、80%、87%，0.93、21.5HU、100%、74%。

本研究的局限性：①胃神经内分泌瘤样本量小；因为其是少见病变，在以后研究中可以多中心联合增加样本含量；②本组病例没有进行延迟扫描进一步比较。