严祥虎，包雨微，方纪成，孙子燕

随着中国大陆二孩政策的放开，可预见将会出现越来越多的高龄孕产妇，并将可能伴随着更多发育畸形的胎儿出现。胎儿畸形作为一种出生缺陷，是导致胎儿围产期死亡的重要原因之一[1]。研究表明胎儿椎体畸形发病率为0.61%[2]。胎儿脊柱畸形作为常见的胎儿畸形，是指胎儿椎弓或椎体异常发育，主要分为脊柱裂和椎体畸形，椎体常见畸形包括半椎体、扁平椎、蝴蝶锥、楔形椎等。常规产前超声(US)检查对其检出率较高，但超声对于胎儿体位不佳、孕妇消化道气体遮挡、羊水过少等情况具有明显的局限性，从而有一定的误诊、漏诊率[3，4]。胎儿椎体畸形产前的漏诊，无疑会给患者本人及其家庭、社会带来精神及经济上的负担。这对椎体畸形的产前检查和精准诊断提出更高的要求。

MRI作为一种无创的影像学检查方法，具有软组织分辨率高、多参数多平面成像、无创等优势，临床应用广泛[5]。产前MRI检查最早于1983年被Smith报道应用于胎儿[6]。随着新技术新序列的应用，MRI图像越来越清晰，扫描时间越来越短，具有冻结胎动的快速成像序列逐渐成为胎儿较为常规的辅助检查手段之一。目前常规使用半傅里叶单次激发快速成像序列(half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo,HASTE)和真稳态自由进动梯度回波序列(true fast imaging with steady state precession,TrueFISP)进行胎儿各部位成像[7,8]，这两组序列对胎儿单部位3方位扫描全程不过20min。然而，胎儿椎体因为结构较小、病变分布位置不特定、脊柱弯曲度的存在，一般需要反复定位，因此比较特殊，平均扫描时间较胎儿其它部位更长。

Weisstanner等[9，10]研究认为3.0T MR扫描仪可常规在胎儿MR成像中使用，且相较于1.5T具有更高的图像分辨率。本研究主要探讨在3.0T磁共振下HASTE序列和TrueFISP序列对于胎儿椎体的成像效果的优劣，快中选优，以提高胎儿椎体的扫描及诊断效率，最大化地满足临床对于孕妇这类特殊人群既快又准的诊断需求。

材料与方法

1.研究对象

本研究已通过伦理委员会批准。共对25例产前US提示胎儿椎体正常或异常中晚期孕妇行胎儿椎体MR检查。孕周27～36w，平均孕周(30±4)w。排除标准：①胎动明显；②孕周<25w；③孕妇具有磁共振禁忌症，如幽闭恐惧症；④合并其它畸形。所有孕妇MR检查前均签署知情同意书。

2.检查方法以及扫描参数

所有孕妇均使用Siemens SKYRA 3.0T超导磁共振扫描仪和腹部8通道相控阵线圈行MR胎儿椎体成像。检查前孕妇佩戴防噪耳麦，并被告知扫描过程中可能出现身体轻微发热等正常现象，尽量消除孕妇紧张情绪，整个检查过程控制在20min内。扫描过程中孕妇采取仰卧位、脚先进，孕妇双上肢上举置于头两侧，以减少由于腹盆部磁场不均匀产生的磁敏感伪影。胎儿椎体扫描时先得到母体腹盆腔三平面定位像，后使用HASTE序列依次行胎儿脊柱特定节段的横断面、冠状面和矢状面扫描(图1)。复制相同定位线、层厚、层间距及扫描范围等进行True Fisp序列扫描。病例组则参考产前超声结果，着重对病变节段进行三平面扫描。检查中若出现较大幅度的胎动导致两组序列得到的图像位置不同，则均重新定位和扫描，尽量保证得到相同层面的图像。

HASTE序列扫描参数：层厚4 mm，层间距0.8 mm，矩阵320×256，视野400 mm×400 mm，平均次数为1，TR 1100 ms，TE 87 ms，翻转角130°。TrueFISP序列扫描参数：层厚4 mm，层间距0.8 mm，矩阵320×256，视野400 mm×400 mm，平均次数为1，TR 3.57 ms，TE 1.58 ms，翻转角57°。

3.图像分析

在25例患者排除4例胎动频繁、扫描图像显示欠佳病例，最终纳入21例。其中，MR联合US均诊断胎儿椎体正常者共10例，包括：伴有完全型前置胎盘3例、边缘型前置胎盘3例、胎儿脑室扩张3例、胎儿脑室扩张合并边缘型前置胎盘1例，产前超声均未提示胎儿椎体异常。胎儿椎体畸形者共11例，包括：5例半椎体、3例蝴蝶椎、2例扁平椎、1例半椎体合并蝴蝶椎。

将扫描所得图像传输至西门子工作站，由1名经验丰富的放射技师在西门子工作站进行图像后处理，两名经验丰富的诊断医师(年资分别为3年，10年)进行图像评分。

正常组：利用西门子工作站信号测值软件，分别在每个胎儿HASTE序列及TrueFISP序列选取胸腰段显示较好的矢状面或冠状面，对胸腰段相邻3个椎体自上往下进行感兴趣区(ROI:确切的椎体轮廓)的手动勾画，记录各ROI的信号强度。并在横断面腰大肌显示较好的层面测量双侧腰大肌的信号值(图2)。

病例组：由两名经验丰富的诊断医师采用4分法对两组序列显示病变椎体的能力进行评分。评分标准：3分为病变椎体形态轮廓及椎体附件显示佳，可明确诊断;2分：病变椎体形态轮廓显示一般附件稍模糊，可诊断;1分：病变椎体形态轮廓显示模糊，勉强可诊断;0分：病变椎体形态轮廓显示差，诊断困难。

4.资料分组及统计学分析

正常组:计算每个病例3个椎体的平均信号值SI椎和两侧腰大肌的平均信号值SI肌，使用公式*SI=(SI肌-SI椎)/(SI肌+SI椎)计算个体内两组序列所对应的椎肌信号比*SIH和*SIT。

图1 胎儿胸部HASTE横轴面，线1为胎儿椎体冠状面定位线，线2为胎儿椎体矢状面定位线。

病变组：每个病例所得诊断评分G为工作3年和10年医师评分的平均值，两组序列所对应的诊断评分分别记为GHASTE和GTrueFISP。连续变量以均数±标准差表示。

*SIH和*SIT两组数据使用SPSS 24软件进行配对样本t检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。GH和GT两组数据使用SPSS 24软件行Wilcoxon检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

*SIH和*SIT均符合正态分布(Ks检验)，*SIH和*SIT结果如表1、GHASTE和GTrueFISP结果如表2。正常组*SIT明显高于*SIH，病例组GTrueFISP高于GHASTE，两对比组差异均具有统计学意义。TrueFISP序列对椎形态轮廓显示清晰，椎体附件显示佳；HASTE序列对椎体形态轮廓显示一般，椎体附件稍模糊(图3)。

表1 HASTE序列和TrueFISP序列的椎体肌肉信号值

表2 HASTE序列和TrueFISP序列诊断评分

讨 论

在产前超声提示胎儿椎体异常后，通常建议孕晚期行MRI检查以确定病变的性质、范围、位置及进展情况。随着磁共振快速成像序列的发展，HASTE序列和TrueFISP序列由于其较好的成像效果已成为胎儿椎体成像最主要应用的序列[11]。

胎儿椎体轮廓在两序列下能否清晰显示主要取决其与椎体周围结构的对比，包括上下方的椎间盘和其他方位的椎旁韧带、小肌肉等。椎体在HASTE及TrueFISP序列中均与椎间盘对比良好(图2)，而与椎旁结构对比有明显差异，但由于椎周小肌肉勾画较为困难，所以选择椎体同水平的腰大肌进行测量，因此本研究采用椎体肌肉差值的信号比来量化地表征椎体与肌肉的对比度。TrueFISP图像对椎体显示明显优于HASTE图，主要由于椎体低信号与周围肌肉相对高信号形成鲜明的对比。同时本研究也发现TrueFISP在显示胎儿四肢骨骼方面也有直观的优势，这和胎儿骨骼及周围肌肉组织形成良好的对比有直接关系。综上TrueFISP对胎儿椎体具有更佳的显示效果。

然而，胎儿椎体扫描不仅对图像分辨率要求较高，对整体扫描时间要求更高。本研究所设置参数条件下，HASTE序列为2s一幅图；TrueFISP序列为0.5s一幅图，因此TrueFISP相较于HASTE具有明显的总时长优势，但两者均能较好地冻结胎动。行胎儿椎体检查时首先行大体矢冠轴3平面定位扫描。为了使椎体病变得以清晰显示，需进一步调整定位平面的角度，行特定颈胸腰骶节段的冠轴面扫描。但如果在一个满意的定位扫描后出现胎动，则需要重新定位，这将会大大延长扫描时间。孕晚期孕妇仰卧位会导致胸腔及下腔静脉受压，继而导致孕妇心输出量减少、甚至缺氧及静脉回流障碍等不适[12]，这又会引起胎动继续加重，甚至需要终止检查。因此，对于扫描时间要求高的患者可优先或只行定位三平面和TrueFISP多方位扫描。

胎儿脊柱在发育过程中，椎体骨化中心最早出现在胸腰段，17～18周后骶尾椎逐渐骨化[13],椎弓的骨化要迟于椎体，一般骶椎椎弓21周后骨化[14]。因此通常在胎儿椎体骨化完全后行磁共振扫描最有意义。本实验搜集的孕妇孕周在27～36w之间，均在胎儿脊柱最佳显示时期。胎儿椎体结构较小，虽然会随孕周增加而增大，但总体仍为小结构。本研究发现TrueFISP对于胎儿椎体显示清晰度依赖于FOV、层厚、层间距、翻转角等多参数的优化选择，过小的FOV和过薄的层厚势必会降低图像信噪比，而设置过厚则会跳过病变区域。在实际工作中，需要具体考虑个体差异灵活优化参数才能使得扫描时间最短、图像最佳。

图2 a)HASTE图; b)TrueFISP, a和b中1，2和3方框依次为勾画的3个胸腰段椎体ROI示意图; c)1为横断面椎体层面，2、3分别为椎旁左右两侧腰大肌ROI勾画示意图。 图3 a)孕32W正常胎儿脊柱矢状面HASTE；b)TrueFISP序列图示TrueFisp图中椎体与周围组织信号对比良好，椎体轮廓显示较HASTE图像更清晰。 图4 a)孕28W蝴蝶椎胎儿脊柱胸腰段冠状面HASTE；b)TrueFISP序列图，箭处为病变椎体(蝶形椎)位置，可明显显示两个骨化中心呈蝴蝶状。图b显示病变椎体轮廓明显优于图a。 图5 a)孕29W胎儿T11扁平椎的矢状面HASTE; b)TrueFisp序列图见T11较上下缘椎体稍扁，与产前超声诊断意见一致，在TrueFisp上显示此扁平椎体较HASTE的轮廓更清晰。 图6 a)孕27w胎儿蝴蝶椎合并半椎体的胸腰段椎体冠状面HASTE; b)TrueFISP序列图，圈示病变椎体(蝴蝶椎、半椎体)位置，示TrueFISP中椎体与周围组织信号差异明显，病变显示更清楚。

目前蔡先云等[15]使用2D-SWI对胎儿椎体畸形进行研究，其通过对比胎儿椎体在2D-SWI、TrueFISP、HASTE 3种序列诊断的准确率，得出SWI对胎儿脊柱解剖及发育畸形较TrueFISP及HASTE有明显优势的结论。其研究所设置的TrueFISP参数为TR 581ms，TE 1.76ms,层厚3.0mm，FA=79°。笔者发现其TrueFISP序列设置的TR值为581ms，远远超出常规TrueFISP序列的TR范围，通常TrueFISP序列参数设置原则：TE值选取为TR值的一半或者比TR值一半略少，为1.2～2.4ms，TR值通常设置为最短，FA值为40°～80°。蔡先云等由于TR设置的问题，使TrueFISP序列不能形成真正的稳态[7,16]，因此这可能是其研究得到的TrueFISP图像对胎儿椎体显示效果相较于2D-SWI明显欠佳的重要因素。

本实验有诸多不足之处。第一，本实验纳入病例数较少，临床上胎儿椎体畸形发病率相对较低，一部分病例产前US诊断常可确诊及灵活随访而未建议MRI检查；第二，不同病例所勾画的椎体只是保证了相同的节段，而无法保证为同一椎体，原因是胎儿椎体结构较小，不同病例曲度不同、扫描图像存在差异，所以精确定位较为困难。ROI基本保证在胸腰段，以避免不同节段的椎体信号的差异带来的误差，且本实验每个病例勾画3个相邻椎体并取均值进行分析，最大限度降低测量误差；第三，本实验入组病例均在孕晚期，未对孕中早期病例进行分析，主要由于孕周较大者胎儿椎体显示较好。

总之，本研究表明对超声怀疑胎儿椎体畸形的孕妇行MRI检查时，考虑到孕中晚期孕妇不能长时间平躺、胎动明显等因素，在胎儿椎体检查中可优先选择TrueFISP序列对特定病变节段快速扫描，这为放射科技术人员实施高效的胎儿椎体检查方案提供了参考。