张源慧　唐龙　王凤艳　赵晓娟　蒋倩

[摘要] 目的 探讨焦点解决模式在ICU护理实习生床边查房教学中的应用效果。方法 于2018年7—12月，以便利抽样法选择42名护理实习生为研究对象，以焦点解决模式进行床边查房教学，应用评判性思维特质测量表评价教学效果。结果 基于焦点解决模式进行床边查房教学后，实习生评判性思维及各维度得分高于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ICU护理实习生床边查房教学中通过焦点解决可以有效提高其评判性思维能力。

[关键词] 批判性思维;焦点解决;教学查房;实习生;护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（b）-0122-03

[Abstract] Objective To explore the application effect of focus solution mode in the teaching of bedside rounds in ICU nursing trainees. Methods From July to December 2018， 42 nursing interns were selected as the research object by the convenience sampling method. The bedside rounds were taught in the focus solution mode， and the critical thinking traits measurement table was used to evaluate the teaching effect. Results After the bedside rounds teaching based on the focus solution mode， the interns' critical thinking and scores in all dimensions were higher than before the intervention， and the differences were statistically significant（P<0.05）. Conclusion ICU nursing trainees can effectively improve their critical thinking ability through focus solution in the teaching of bedside rounds.

[Key words] Critical thinking; Focus solution; Teaching rounds; Internship; Nursing

评判性思维作为一种深思熟虑的能力，与问题解决有着密切的关系，是个体职业判断和临床决策的重要部分，在认知理论和个人教学经验的指导下，通过帮助学习者理解认知过程来明确思维，越来越成为医学生教育的重点[1]。在高风险环境下，如重症監护室，一旦出现认知错误极有可能导致诊疗延误或无法识别临床变化、治疗错误，如何通过模拟训练融入护理教育成为学生带教的一个重要挑战。案例教学作为一种高效、有效的教学方法，广泛应用于医学教育中，对于培养护理学生批判性思维能力是有效的课程[3]，教学查房是由临床老师组织教学对象对特定病例以传授知识和解决具体问题为主要要目的的教学活动，是案例教学的特殊形式，能够将基础学科信息与诊断、治疗、护理相关实践技能和能力结合，使得教学对象获得服务所需的流程、进展、行为[2]，以确保护理质量和保证患者安全。焦点解决模式是一种以未来为中心的咨询形式，是利用个人优势和资源来构建解决方案，常用于心理咨询[4]，重点放在问题的解决而不是问题本身，中心任务在于帮助个体考虑此时此刻应该做些什么，在国内外临床护理领域越来越被关注。由于当今医疗环境的复杂性，护理教育十分具有挑战性，由于临床教育过程的限制，可能会导致患者的不满，该研究选择2018年7—12月实习的护理学生42名为研究对象，将焦点解决模式引入到ICU护理实习生床边查房教学活动中，取得了较满意的效果，现报道如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

以便利抽样法，选择某医学院附属医院ICU实习的护理学生共42名为研究对象，其男8名、女34名，3年制专科生17名、4年制本科生25名，平均年龄（20.46±0.51）岁，按护理部实习计划，共分6个小组，每个小组实习周期均为4周，研究对象均知情同意。

1.2  方法

学生的临时实习教学均采用一对一的跟班模式，指定1名具有带教资质的高年资ICU护士为其临床带教老师，入科教育、周学习计划、理论授课、技能示范和考核标准均一致。基于焦点解决模式进行床边查房教学，具体的实施步骤如下。

1.2.1 描述问题  该阶段为了解学生具有哪些解决问题的资源，对危重症患者护理问题的描述及重点干预策略的选择有怎么样的知识基础，共同探讨应该选取哪一些措施来解决当前最重要的问题，而在两者相对立面时，如何利益最大化，如床头抬高角度对呼吸机相关性肺炎预防和压力性损伤高发之间的矛盾等，此时，带教老师侧重于做什么样的护理能够保证危重症患者现成存问题不再持续下去，明确学生在理论知识的支持方面的资源，肯定其选择，以此增强学生的信心。

1.2.2 建构目标  假设问题得以解决了，患者的状况和现在将有什么样的不同。主要是以自体评价为主，辅以同行评价和带教老师点评，在深入了解学生理论和技能基础上共同设立可行性的护理目标，包括了短期目标和长期目标两种类型。如呼吸机辅助呼吸患者，短期目标可设置为个性化适宜镇静下，有效的呼吸功能锻炼，习得如何配合康复等，长期目标则为早日脱机后拔除气管导管和防止呼吸机相关性肺炎的发生，通过一些看似无关紧要的“小事”诱导学生能够从细节之处关注危重症患者的各方面需求，尽可能引导其发散思维，以构建解决临床实践护理问题的能力。

1.2.3 探查例外  以“凡事均有例外”為指导，在阶段性目标确立之后，利用例外提问来探寻学生以往解决类似问题时的状况，过往成功经验，哪一些是自己已经做到的、曾经做过或正在进行的干预有利于危重症患者，诱导学生总结寻找解决问题的简单、有效途径，解决“当局者迷”的困惑，从简单易行的细微之处开始，如护患沟通中，语气、语调、语速等语言习惯的养成或改变，让学生明白不一样的行为干预下，将会有什么不一样的结局，尽可能提升学生的自尊和自信。

1.2.4 实施反馈  护理过程中，在学生自我评价目标达成状态完成度的基础上，带教老师也应当评判其知识和技能的有效性、及时性、准确性，尽可能地及时正向反馈，共同聚焦目标的达成，也是为了让学生及时了解护理措施实施后的解决，对后续干预的继续实施有指导和借鉴，强化学生进入下一个目标迈进的能动性。当然，如果成效不明显，则应与学生共同检测，目标的设定是否过大、过高，如果是，需要重新评估和纠正。

1.2.5  评价进步  改变是焦点解决的最重要部分，不能为了改变而改变，而应当鼓励学生努力从小事做起，花费时间进行知识储备的更新和积累，逐步实现目标的完成，在这一阶段，常用刻度化提问以帮助学生澄清进步，“如果你期望是10分，你过去是1分，现在是几分”，由学生自我评价，带教老师在肯定其表现的基础上，引导学生总结经验，之后，学生应辨证地提出新的问题，构建新目标。当然，焦点解决的5个步骤并非孤立的，而应当循环往复，各个步骤也是交叉。

1.3  评定标准

干预前后，采用黄秀芸等编制的中文版评判性思维特质测量表（Chinese Version of Critical Thinking Disposition Inventory，CTDI-CV）进行评价。CTDI-CV的Cronbach's α系数为0.85，包括了系统性分析（5个条目）、封闭性思维（8个条目）、开放性思维（5个条目）3个维度18个条目，采用Likert 6级计分法（1～6分），其中系统性分析、开放性思维为正向题，封闭性思维为负向题，总分108分，得分越高表示个体的评判性思维特质越高。

1.4  统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

基于焦点解决模式进行床边查房教学后，实习生评判性思维及各维度差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3  讨论

临床实习作为护理教育的关键时间点活动，床边临床教学是传统的医学教学方法，跟班成为医学学习过程中最好和最有效的方法之一，在医学教育中起到极其重要的作用，是一个运用各种教育方法促进批判性思维的阶段。由于ICU患者病情的特殊性和需求的差异性，有特殊的困难和限制，学生准备不足、缺乏动机等均成为临床教育的难点，组织安排不好、系统监控不到位、规划欠缺、资源不足等问题频频出现，如何促进护理学生的发展，解决复杂问题成为临床教育的重点。

在临床环境中，床边教学是教师们的主要关注点，在常规的临床带教过程中，有可能因为ICU护士工作繁重和紧急等原因降低学生自主学习的主动性，认知能力差、思维定势、非自动技能、偏见等阻碍了教学效果。基于焦点解决模式进行床边查房教学，以实证为基础的实践教育，要求阅读或观看选定的患者材料，说出你的想法、提出问题、小组讨论、积极倾听、主持人叙述性评论，协作解决问题为中心的对话教学，以目标为导向的协作学习临床技能和能力过程，支持性、结构化和有节奏的目标设定，利用问题激发、概念和机制图建立归纳推理，学生能够高度参与，刺激了自我反思和批判性思维。而且，随着循证需求的不断增加，精心设计的问题解决模式，在一个深思熟虑的学习环境中深入解决问题，“如何”或“为什么”问题可用于指导受训者并揭示他们的思维过程，从看到或听到中模仿操作所做的事情的认知并执行。同时，焦点解决模式倡导团队学习，以学生为中心、以教师为主导的教学方法，ICU实习护士有很多的时间思考发生了什么，评判性的思考实际上在做什么，在一个鼓励的环境中进行，促进他们积极学习、自我思考、寻找真理，以整体护理方法提供优质护理服务，确保患者安全，提高自我反思和洞察力，有助于保证患者的安全，减少医疗事故的发生，道德责任、沟通、情境判断、专业性等均得以提升，改善了大学生对健康的认知，减轻其压力[6]，对提高护理学生的批判性思维和决策能力是十分必要的。

[参考文献]

[1]  Lee DS，Abdullah KL，Subramanian P，et al.An integrated review of the correlation between critical thinking ability and clinical decision-making in nursing[J].J Clin Nurs，2017，26（23-24）：4065-4079.

[2]  Li S，Ye X，Chen W.Practice and effectiveness of "nursing case-based learning" course on nursing student's critical thinking ability： A comparative study[J].Nurse Educ Pract，2019（36）：91-96.

[3]  Haghani F，Arabshahi SK，Bigdeli S，et al.Medical academia clinical experiences of Ward Round Teaching curriculum[J].Adv Biomed Res，2014（3）：50-56.

[4]  Creswell C，Violato M，Fairbanks H，et al.Clinical outcomes and cost-effectiveness of brief guided parent-delivered cognitive behavioural therapy and solution-focused brief therapy for treatment of childhood anxiety disorders： a randomised controlled trial[J].Lancet Psychiatry，2017，4（7）：529-539.

[5]  Hwang SY，Yen M，Lee BO，et al. A critical thinking disposition scale for nurses：short form[J].J Clin Nurs，2010，19（21-22）：3171-3176.

[6]  Beauchemin JD.Solution-Focused Wellness： A Randomized Controlled Trial of College Students[J].Health Soc Work，2018， 43（2）：94-100.

（收稿日期：2019-11-14）