李敏　左艺　郭帆帆　杜清

[摘要] 文章以医疗服务价格调整为研究对象，探讨了医疗服务价格体系存在的问题：医疗服务价格背离成本和价值，调整不到位，医用耗材、检查检验费用不减反增;提出了要加大政府投入力度，完善补偿机制，建立健全医疗机构全成本核算体系，建立健全医疗服务价格动态调整机制等相关建议，希望能对医疗服务价格调整顺利进行有所帮助。

[关键词] 医疗服务价格;动态调整机制;新医改

[中图分类号] R19 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2020）02（b）-0110-03

[Abstract] The article takes the adjustment of medical service prices as the research object， and discusses the problems in the price system of medical services： the price of medical services deviates from costs and values， and the adjustment is not in place; the cost of medical consumables and inspections increases without reduction; government input， improvement of compensation mechanism， establishment and improvement of the full cost accounting system of medical institutions， establishment of a sound medical service price dynamic adjustment mechanism， and other related suggestions are hoped to help smooth the adjustment of medical service prices.

[Key words] Medical service price; Dynamic adjustment mechanism; Newhealth care reform

新一轮医改进入深水区，公立医院综合改革是新医改的重点工作之一，医疗服务价格改革又是公立医院综合改革的重中之重，所以深入研究医疗服务价格改革有利于新医改的顺利推进。通过梳理关于医疗服务价格改革的政策文件，有利于从顶层设计角度去认识和把握该领域的整体发展状况和发展趋势。2016年7月国家发改委、国家卫生计生委、人力资源社会保障部等发出《推进医疗服务价格改革的意见》要求“按照‘总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位的要求，积极稳妥推进医疗服务价格改革，合理调整医疗服务价格，同步强化价格与医疗、医保、医药等相关政策衔接联动，逐步建立分类管理，动态调整，多方参与的价格形成机制，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。到2020年，逐步建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，基本理顺医疗服务比价关系，积极探索建立通过制定医保支付标准引导价格合理形成的机制。”

1  医疗服务价格扭曲是医疗服务价格体系中最突出的问题

1.1  医疗服务价格严重背离成本和价值，价格调整不到位

目前我国执行的医疗服务收费标准没有充分体现出医务人员的技术性劳务价值，大型设备检查检验类收费反而居高不下，医疗服务价格呈现扭曲状。孟庆跃等[1]提出医疗服务价格体系价格扭曲表现在两个方面：①医疗服务价格内部构成比价不合理。例如北京市在制定大型医疗设备检查收费标准中，劳务收费标准制定过低，医疗设备等物化劳动价格过高，是典型的“重物不重人”。②医疗服务价格与其他商品价格比价不合理。医疗服务的知识技术虽然是无形的，但却包含着医务人员技术劳务价值，长期以来医疗服务价格严重背离其价值。另外，医疗服务价格执行标准多年不变，调价难以一蹴而就，试点地区一般根据医疗机构上一年度因取消药品加成而导致的政策性损失反向推出调价总量和幅度，既没有精细测算成本，也没有充分考虑医务人员技术性劳务价值。有研究发现山东省大部分地区调整医疗服务价格未综合考虑服务成本、就诊量变化以及医务人员的劳务价值，只是根据近几年财务数据对因药品零差价而减少的收入进行测算，然后将减少的药品加成收入的80%部分平移到医疗服务价格调整上，没有做到医疗服务价格内部结构的调整和优化。

1.2  医用耗材、检查检验费用不减反增

取消药品加成后，备受民众关注的药占比下降明显，但是医疗机构为弥补政策性亏损加大了检查检验，增加高值医用耗材的使用，此举结果就是在药占比下降的同时，伴随着医用耗材、检查检验费用的增长。科学技术的高速发展，推动了医用耗材的多样化发展，而医院耗材管理制度不完善，耗材管理涉及部门众多，环节复杂，难免滋生腐败。医用耗材的多样化给医务人员提供了更多选择，医务人员在给患者提供高质量服务的同时，也加重了经济负担，加深了医患之间的矛盾，不利于新医改的顺利进行。

2  医疗服务价格差异不明显

有研究發现虽然分级诊疗一直在推行，但是当前我国的医疗服务价格差异并不明显。不同等级医院相同的医疗项目，同等级医院副高职称医师和正高职称医师的普通门诊诊查费价格差异很小，几乎不存在[2]。

3  探索改革路径，医疗服务价格动态调整机制建设薄弱

医疗服务价格改革涉及众多利益相关方，牵一发而动全身，查阅文献发现目前全国范围内缺乏科学完整可借鉴的动态调价机制，建立健全医疗服务价格动态调整机制缺乏理论框架依据和实践经验。全国各地贯彻新医改政策，结合实际情况积极探索改革路径，积累了医疗服务价格调整的相关经验。相关研究指出，福建省三明市曾多次调整医疗服务价格，先是弥补政策性亏损，再到医疗服务价格内部结构的优化;北京、深圳市通过设立医事服务费来弥补政策性亏损[3];浙江、江苏、山东、安徽省等地通过提高体现医务人员劳动价值的技术性服务项目价格，降低大型医疗设备检查化验类项目价格来弥补政策性亏损;上海市医疗服务价格调整采用SPEED模型逐步理顺比价关系。结合各地医疗服务价格改革经验，参考国外较为成熟的价格调整机制，有助于开拓思路，探索建立健全具有中国特色的医疗服务价格动态调整机制。日本的医疗服务价格由政府制定，政府定价时会考虑医疗服务成本和医务人员的劳动价值。在医疗服务价格制定以后，每两年进行一次调整，根据国家当时的经济、物价增长率等国家宏观经济指标以及全国医疗机构的收支情况为依据进行微观调整[4]。美国发布医疗服务价格目录，并且每年更新，每5年对医疗服务价格目录进行修订[5]。医疗服务价格调整是在多方参与下进行，包括由医学专家和非医学专家组成的委员会、医保部门和其他管理机构[6]。

4  医保在医疗市场发挥的作用有待加强

一方面，公众参与医保，医保就有责任保障患者利益，但是长期以来，包括过度的医疗检查化验、不合理用药和诊疗方案、不合理的就医选择等在内的种种问题导致医保基金浪费和流失现象十分严重，换句话说，医保在支付医疗费用时，并不是每一分钱都花得值得。另一方面，医保很大程度上只扮演了“买单者”的角色，在医疗服务价格形成、监督医疗行为、控制医疗费用增长过快等方面起到的作用还有待进一步加强。

5  建议

5.1  加大政府投入力度，完善补偿机制

取消药品加成造成了公立医院出现政策性亏损，加上医疗服务价格调整不及时，价格偏离成本和价值，如果财政对医院投入过少或是不能持续投入就会促使医院采取逐利行为，导致收费体系不合理，最终造成价格扭曲，完全违背了公立医院回归公益性的初衷。各级政府应该在新医改过程中积极承担相应责任，在综合考虑物价水平变化，医疗服务需求等因素的情况下，探索建立与医疗机构类型、级别、工作量、技术水平、医疗服务质量等挂钩的补偿机制，加大卫生投入力度，确保公立医院公益性。张晓星等[7]也通过分析郑州市县级公立医院门诊收入结构，建议提高财政补偿水平及医疗服务价格。

5.2  建立健全医疗机构全成本核算体系

政策性亏损不仅要靠政府补助，也要靠医疗机构自身加强管理，内部消化一部分损失。建立健全全成本核算体系有利于推进医院精细化管理，提高卫生资源利用效率，将医疗服务成本降到最低，在市场竞争中取得成本优势，获取更多的经济效益，提高医疗服务质量，获取更多的社会效益。完善全成本核算体系，探索出对医疗服务技术劳务价值的科学量化方法，为医疗服务项目定价和医疗服务价格调整总量测算奠定基础。

5.3  实行分级定价，引导患者合理就医

对于不同等级的医院、不同难易程度的医疗项目，不同技术水平、不同职称的医生采取不同的定价标准，应该适当拉大医疗服务价格差距以优化医疗资源配置，合理分流患者，解决看病难的问题。医院等级越高的，手术难度越大、风险越高的，技术水平越高，职称越高的应当给予越高的医疗服务价格，从而引导患者合理就医，这能够在很大程度上缓解“三甲医院门庭若市，专家门诊一号难求”的现象。合理分流患者不仅需要供方的努力，同时也应该从需方出发，注重患者的实际利益，需要采取引导患者就医流向的政策措施，进一步推进落实分级诊疗制度[8]。

5.4  建立健全医疗服务价格动态调整机制

取消药品加成政策是医疗服务价格改革的导火索，同时使医疗服务价格调整面临极大的机遇和挑战。取消药品加成意味着医院收入的很大一部分被抽离，如果政府财政补助不能及时到位或是不能持续，面对这种情况，只有科学合理地调整医疗服务价格才能有效弥补医疗机构政策性亏损，做到使医疗机构回归公益性的同时，还能保持正常运转。医疗服务价格关乎国计民生，但医疗服务价格体系积弊已久，医疗服务价格动态调整机制则是新一轮医疗服务价格改革过程中保证医疗机构良性运作，医保基金可承受和减轻群众负担的根本途径，也是公立医院补偿新机制建立的突破口。应抓住取消药品加成这个契机，在国家新医改政策要求下，以医疗服务成本为基础，综合考虑医保基金承受能力，建立健全医疗服务价格动态调整机制，全面梳理医疗服务项目价格，使医务人员技术劳务价值得到充分体现，提高医务人员积极性，提高医疗服务质量，解决群众看病难看病贵的民生问题。

5.5  加强医疗服务价格调整与医疗保险支付制度改革之间的联动性

在医疗服务价格调整的过程中，必须充分发挥医保的定价作用、谈判作用、监管作用。有研究发现在发达国家，不管是公立的医疗保险机构还是私立的保险公司，都在医疗市场扮演着重要角色，医保与医院、药企、患者等利益相关方进行博弈，保证医疗服务质量，降低医院道德风险[9]。

医疗保险支付制度改革有待进一步加深，完善自身，而后才能有效抑制医疗费用井喷式增长。显而易见，医保支付方式改革是医疗保险支付制度改革的重中之重。因为医疗服务这项工作本身具有复杂多变性，因此医保支付方式改革不能简单地把按项目付费转变为按病种付费或者按人头付费，应该创新采用多种支付方式，实施以DRGs为主的复合支付方式[10]。实践证明，DRGs确有优势，DRGs不仅可以加强医院的精细化管理，提高运营效率，还能在绩效管理方面提升医务工作者的工作积极性，规范其诊疗行为。

综上所述，要加强医疗服务价格调整和医保支付制度改革之间的联动性，为避免因病致贫，因病返贫，本着不增加患者医疗费用负担的原则，对于那些合理提高了价格的收费项目要及时加入医保报销，切实保障患者利益。

[参考文献]

[1]  孟庆跃，卞鹰，孙强，等.理顺医疗服务价格体系：问题、成因和调整方案（上）[J].中国卫生经济，2002（5）：31-34.

[2]  杨帆，陈丹，罗增永.医疗服务价格体系问题分析[J].中国医疗管理科学，2017，7（1）：23-27.

[3]  訾春艷，冯庆敏，方鹏骞，等.“三医联动”下公立医院医疗服务价格改革分析与对策[J].中国医院管理，2018，38（11）：4-6.

[4]  张莹.日本医疗服务价格政策分析[J].中国卫生经济，2010， 29（9）：36-37.

[5]  American Medical Association.The Medicare physician payment schedule[EB/OL].（2019-07-01）.https：//www.ama-assn.org/.

[6]  王海银，彭颖，金春林.美国医疗服务价格动态调整机制及启示[J].中国卫生政策研究，2017，10（6）：54-59.

[7]  张晓星，蒋淑敏，李媛菊，等.郑州市县级公立医院门诊收入结构变动分析[J].中国医院管理，2018，38（6）：55-57，60.

[8]  何世英，白鸽，罗力，等.上海市三级医院患者分级诊疗认知情况调查[J].医学与社会，2019，32（3）：1-5.

[9]  孙伟，许光建.新一轮医疗服务价格改革回顾与建议[J].中国医院管理，2018，38（7）：1-4.

[10]  周绿林，张心洁.加快医保支付方式改革的对策建议[J].中国医疗保险，2018（4）：18-21.

（收稿日期：2019-11-18）