尚成生

(沈阳医学院附属第二医院，辽宁 沈阳 110034)

随着医学技术的不断发展，颅脑创伤救治水平逐渐提高，但对于中重型患者的治疗成功率还有待提高[1]。脑组织氧分压监测可敏感检测到患者的脑缺血、缺氧情况，但其对预后不良的标准尚未达成一致[2]。本文通过对30例患者预后效果进行判断与评估，旨在为预后治疗提供有效依据。现报告如下。

临床资料

1 一般资料：选择本院2016年2月-2017年4月神经外科30例中重型TBI患者为研究对象，其中男20例，女10例；年龄23-75岁，平均年龄49岁；患者受伤至入院时间为1.1-41小时，平均时间15.8小时；受伤至手术治疗时间为1.4-95.5小时，平均10.8小时；受伤原因：车祸10例，跌倒9例，昏倒1例，坠落8例，其他2例；受伤类型及例数：顶叶挫裂伤3例，额叶脑挫裂伤12例，颞叶脑挫裂伤15例，单纯/合并硬膜下血肿21例；采用格拉斯哥昏迷评分法对患者进行评分结果为(GCS)：12分4例，9分3例，8分9例，7分2例，6分3例，5分3例，4分1例，3分5例。以上患者均为中重型颅脑外伤入院，并经CT检查确诊为广泛脑挫裂伤及硬膜下血肿。且格拉斯哥昏迷评分为3-12分者。排除标准：脑干功能衰竭，生命体征不稳，合并严重脏器功能障碍及受伤前有脑出血倾向及存在凝血功能障碍或不耐受手术者。

2 方法：根据患者病情(头部CT情况及颅内压监测结果)确定治疗方法及手术方式。标准大骨瓣减压术：采用外伤标准大骨瓣减压手术方法。去骨瓣约12cm×14cm大小；采用Licox脑组织氧分压探头，置入脑组织致伤灶周围完成。本组患者所用脑组织氧分压为常规神经外科监护措施，经向患者家属说明且签字同意后使用。探头置入规则：开颅手术患者，术中置入；保守治疗患者，探头为床旁置入。脑组织氧分压探头应置入致伤灶四周的正常脑组织，探头置入深度应于皮层下2-3cm，对于单纯硬膜下血肿患者，置入深度为骨窗边缘皮层下，置入时间为30-60分钟。本研究中，18例患者采用标准大骨瓣减压术，12例行常规骨瓣减压术(未去骨瓣3例)。以上患者均于术前术后行相关理化指标(血常规、血气分析、血小板、体温和血糖)检测，比较2组之间是否存在差异。

4 结果

4.1 一般情况：出院时患者格拉斯哥(GOS)：5分11例，4分5例，3分2例，2分2例，1分10例，12例患者预后效果不理想(骨瓣减压组)，18例患者预后效果良好(大骨瓣减压组)。预后恢复良好18例(60%)，出院时患者死亡7例(23.33%)，随访6个月死亡9例(30%)。30例患者全部完成脑组织氧分压监测，术后CT扫描已证实存在置入的ICP(有金属伪影)和脑组织氧分压探头。

4.2 2组临床基础指标：骨瓣减压组患者术前平均红细胞、血小板计数及动脉血氧分压分别为(4.47±0.16)×1012/L、(168.51±17.66)×109/L、(83.69±4.87)mmHg；大骨瓣减压组为(4.62±0.13)×1012/L、(126.28±15.79)×109/L、(88.75±8.05)mmHg；2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组术前、术后均有患者出现不同程度的发热现象，其中：骨瓣减压组患者术前1天及术后1天、3天、5天的平均体温分别为38.26°±0.66°、38.51°±0.38°、38.13°±0.49°、37.78°±0.42°，其中3例患者出现中枢性高热；大骨瓣减压组患者术前1天及术后1天、3天、5天的平均体温分别为38.07°±0.44°、38.22°±0.22°、37.45°±0.40°、37.36°±0.74°；2组患者于术后3天的体温比较差异有统计学意义(P<0.05)；其它各时间段比较差异无统计学意义(P>0.05)。

4.3 2组患者手术前后的血糖水平及脑组织氧分压比较：2组患者术前及术后1、3、5天的血糖水平比较，差异有统计学意义(P<0.05)。骨瓣减压组手术前后脑组织氧分压均低于5mmHg，多为重度缺氧，大骨瓣减压组在15mmHg以上，正常或轻中度缺氧。2组患者的脑组织氧分压在术前及术后1、3、5天比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1；5天后骨瓣减压组仅3例监测脑组织氧分压，难以进行统计学分析。

表1 2组患者术前术后血糖及脑组织分压情况

4.4 不同减压方式对中重度颅脑损伤患者手术前后脑组织氧分压的影响：本研究中大骨瓣减压术患者18例、常规骨瓣减压术患者12例(2例未去骨瓣)，术后患者脑组织氧分压均得到改善，其中大骨瓣减压术患者术前术后平均改善(0.51±1.00)mmHg，常规骨瓣减压术患者术前术后平均改善(2.81±1.32)mmHg，组内比较差异无统计学意义(P>0.05)。骨瓣减压组术后脑组织分压平均改变(-0.48±0.387)mmHg，大骨瓣减压组术后脑组织分压改变(1.72±2.16)mmHg，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

讨 论

中重度脑组织损伤病情变化快、并发症多、患者昏迷时间长、死亡率高，临床救治较困难。脑组织分压检测及脑微透析可对中重度颅脑损伤后的代谢功能紊乱情况进一步观察[3]。有研究指出：脑组织分压检测可使30%的中重度脑组织损伤患者避免因脑缺血而出现继发性脑损伤，误差率<1%,这一结论已得到临床普遍证实[4]。

脑组织分压检测操作简单，只需将操作探头插入损伤灶周围脑组织皮层下2-3cm即可对缺氧情况进行了解，防止患者脑组织缺氧事件发生。临床对脑组织氧分压的正常值界定为15-40mmHg之间，10-15mmHg内为轻度缺氧状态，5-10mmHg内为中度缺氧状态，<5mmHg为重度缺氧状态，为预后不良的临界值[5]。当脑组织氧分压>5mmHg时可维持脑皮质功能。本研究中，脑组织氧分压低于5mmHg的患者均死亡。本研究中，有10例患者脑组织氧分压在术前及术后早期在5-10mmHg之间，经治疗及增加吸入氧浓度(Fi02)/Pa02比值、输血、扩容和直接增加心脏输出量等提高脑组织氧分压，预后良好。大骨瓣手术可对95%单侧幕上急性颅内水肿有效清除，对病灶周围观察视角广泛，减压充分。而传统的骨瓣减压术由于减压不充分，极易导致患者出现脑膨出、水肿及脑组织顿嵌而加重脑疝死亡风险。本研究中，采用大骨瓣减压(预后有效组)的患者术后脑组织氧分压明显提高。充分说明大骨瓣减压术可有效改善中重型颅脑损伤患者脑组织氧分压，对颅内出血及水肿可有效清除及起到术中止血，降低病死率的效果。