赵宇舟

(辽宁省健康产业集团沈煤总医院，辽宁 沈阳 110122)

胫骨平台后内侧骨折是指在轴向暴力及内翻暴力作用下，胫骨后内侧平台在冠状面上压缩或劈裂[1]。胫骨平台后内侧骨折一般起始于冠状面，与胫骨长轴呈30°-45°角向后延伸，伴膝关节囊撕裂或韧带撕裂，有时合并外侧平台内侧塌陷。因胫骨平台后内侧骨折位置较为特殊，解剖结构复杂，漏诊及误诊率较高。外科手术时经前侧入路，难以准确复位及固定，术后复位不良，发生创伤性关节炎等并发症[2]。因此胫骨平台后内侧骨折在手术入路选择较为特殊，经内侧入路与经后侧入路则成为主要研究方向，笔者根据此研究，对胫骨平台后内侧骨折患者经内侧入路，与经后侧入路比较，旨为临床入路选择提供参考依据，现报告如下。

临床资料

1 一般资料：本次试验研究符合医院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。入组患者72例，系我院骨科2015年1月-2018年1月期间确诊为胫骨平台后内侧骨折。按分层随机化分组法分为2组，对照组36例，男性23例，女性13例；年龄25-60岁，平均年龄(38.49±4.15)岁；致伤原因：高处坠楼伤20例，交通意外伤16例；Moore Ⅰ型骨折13例，Moore Ⅱ型骨折23例；外侧平台塌陷14例，内侧副韧带损伤10例，内侧半月板撕裂10例，踝间隆突骨折2例；左侧21例，右侧15例；观察组36例，男性24例，女性12例；年龄24-59岁，平均年龄(38.53±4.21)岁；致伤原因：高处坠楼伤22例，交通意外伤14例；Moore Ⅰ型骨折12例，Moore Ⅱ型骨折24例；外侧平台塌陷13例，内侧副韧带损伤12例，内侧半月板撕裂10例，踝间隆突骨折1例；左侧20例，右侧16例；2组基线资料比较无显著差异(P>0.05)，可进行对比。纳入标准：(1)入组患者经临床症状、生命体征、CT等综合检查，确诊为胫骨平台后内侧骨折；(2)患者对研究目的、方法及相关制度知情，自愿签署同意书；(3)本次试验研究符合医院医学伦理委员会审批标准，且审核通过。排除标准：(1)患者合并重要血管损伤及神经损伤；(2)伴全身感染或局部感染、凝血异常者；(3)精神性分裂症、认知异常、沟通障碍者；(4)中途退出研究者。

2 手术方法：观察组经后侧入路。入组患者术前行X线片、CT扫描，确定骨折类型、移位、塌陷等情况，便于术中骨折内固定。患者取仰卧位，患膝屈曲20°，气囊止血带。于膝关节内侧间隙上方5cm处作内侧切口，顺着胫骨干纵向远侧延伸至关节间隙下8-10cm,顺次切开皮肤及皮下组织，切开浅筋膜，保护鹅足肌腱。沿内侧半月板，切开关节囊后，两侧关节囊行向上牵引，暴露关节软骨面。部分内侧副韧带进行剥离，使内侧踝骨折线暴露后，并逐渐延伸至骨折远端。根据外侧平台后内侧部骨折塌陷程度，行植骨充填复位。C型臂透视满意下，取2枚克氏针，经皮固定，由内向外维持复位，置入4.5mm空心钉固定。维持膝关节过伸及外翻，复位骨折块采用点式复位钳进行骨折端加压。取2枚克氏针，经平台由内向外临时固定骨折面，顺着克氏针置入空心螺钉，固定后取出克氏针。于鹅足肌腱下，取锁定钢板置入胫骨平台后内侧部。彻底冲洗，半月板损伤及内侧副韧缝合修复，缝合切口，术后置入引流。对照组经后内侧入路。患者术前检查同观察组，取俯卧位，于股骨内踝内侧作后侧切口，延伸至腘窝屈曲皱纹，向内顺着腓肠肌内侧头向下切开，延伸7-10cm。顺次切开皮肤，皮囊瓣游离后并进行牵开，分开半腱肌、半膜肌及腓肠肌内侧头间隙，并向内牵开；腘肌向内上方牵开，暴露胫骨上1/4处，剥离骨膜，确定胫骨上部内侧骨折块。掀开骨折块，向上掀起半月板后缘，暴露关节面，塌陷骨折面植骨复位，克氏针临时固定，置入空心钉及锁定钢板。缝合切口，置入引流管。

3 术后处理：2组患者术后根据骨折愈合情况，合理使用抗生素防感染及抗血小板聚集、抗凝药物；抬高患肢，行股四头肌收缩训练及膝关节屈伸锻炼；术后3个月左右，可下床扶拐行走；术后4个月适当负重行走。

4 观察指标：(1)记录2组手术具体操作各项指标实际数值，分别为手术时长及住院时间；(2)入组患者定期到院复查，记录患者骨折愈合时间，计算平均值；(3)记录2组术后即刻及12个月后胫骨平台内翻角及胫骨内侧平台后倾角：患者膝关节置于中立位，充分伸展，在膝关节正位X线片测量；(4)采用美国特殊外科医院(HSS)[3]膝关节评分患者康复效果，总分值100分，评分越高，膝关节功能恢复越好；(5)观察2组患者术后有无皮肤坏死、感染、内固定松动、内固定断裂等并发症。

6 结果

6.1 2组手术时长及康复时间的比较：观察组手术时长(118.59±15.46)分钟，住院时间(21.85±3.46)天，骨折愈合时间(14.12±2.19)周；对照组手术时长(116.97±15.24)分钟，住院时间(22.01±3.24)天，骨折愈合时间(17.85±2.46)周；观察组手术时长、住院时间与对照组比较，差异无统计学意义(t=0.448，0.203；P=0.328，0.420)，观察组恢复时间短于对照组(即为骨折愈合时间)，差异具有统计学意义(t=6.795，P=0.000)。

6.2 2组胫骨平台内翻角及胫骨内侧平台后倾角比较：2组术后即刻及12个月后胫骨平台内翻角及胫骨内侧平台后倾角比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组与对照组之间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 2组胫骨平台内翻角及胫骨内侧平台后倾角比较

6.3 2组手术前后关节功能恢复情况比较：术前观察组HSS评分(41.28±5.19)分，对照组HSS评分(42.05±5.21)分；术后观察组HSS评分(89.46±5.14)分，对照组HSS评分(81.43±5.12)分；术前2组患者HSS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后HSS评分明显增加，且观察组较对照组更为明显，有统计学意义(t=6.641，P=0.000)。

6.4 2组术后并发症发生情况的比较：2组患者术后未出现皮肤坏死、深部感染等并发症，随访期间无内固定松动或断裂等情况；对照组1例患者因过早负重出现部分平台关节面塌陷，1例轻度骨关节炎表现，发生率为5.56%；观察组1例患者因人工骨反应出现伤口持续渗出，发生率为2.78%；差异无统计学意义(x2=0.000，P=1.000)。

讨 论

胫骨平台骨折多见承关节骨折，在胫骨平台后内侧骨折病理解剖结构方面，胫骨平台内侧皮质高于外侧，内侧平台多见凹面，外侧为凸面，通常胫骨外侧踝平台后倾角在1°-18°，内侧踝平台后倾角为3°-20°[4]。人体屈膝时，外侧向后移位多于内侧踝；股骨外旋时，后外侧多见压缩骨折，骨片小；后内侧见劈裂骨折，骨片大。胫骨平台后内侧骨折患者骨折线偏移，术中可见平台后内侧骨折塌陷，术中骨折端暴露面积小，难以固定。

外科手术是治疗胫骨平台后内侧骨折的首选方式，但在术中切口入路选择则存在争议性。前内侧入路方式可有效复位骨折，但在骨膜剥离时，容易对内侧副韧带造成损伤，剥离面积大，伴皮缘坏死，且无法充分暴露骨折断端，难以复位及固定；后正中“S”型切口操作，容易损伤腘血管及神经，造成医源性损伤，且术中无法充分显露后踝骨折。目前多主张采用后内侧入路，手术切口进入是于半肌腱及腓肠肌内侧头间隙中，有较大移动性，且能保护重要血管及神经，损伤轻，同时可充分暴露胫骨后内侧骨折端，在直视下进行骨折复位及固定。但后内侧入路对固定系统要求较高，若缺乏专用于胫骨平台后侧骨折固定系统，术后固定效果欠佳；而且后内侧入路，在暴露胫骨平台后侧时，会增加路径周围软组织张力，难以充分暴露平台后侧骨折[5]。经内侧入路进行手术，在修复平台外侧骨折塌陷时，并能处理内侧副韧带损伤及半月板损伤；经内侧入路可全面显露膝关节内侧稳定结构，对内侧半月板损伤进行修复，可提高内固定术后修复效果，维持术后膝关节稳定性；另外经内侧入路，暴露胫骨平台内踝后侧及外踝内侧，直接解剖塌陷骨折端并进行固定，利于钢板置入及固定[6]。本组研究中，2组手术时间及住院时间比较无差异，且术后关节骨折端复位满意，未出现明显移位；但观察组骨折愈合时间及膝关节HSS评分高于对照组，有统计学意义。因此经内侧入路与经后内侧入路的胫骨平台后内侧骨折有显著效果，可对骨折端进行有效复位及固定，但经后侧入路方式，手术创伤小，可进一步提高膝关节稳定性，加快患者骨折端愈合速度，提高膝关节恢复效果。术后随访及并发症发生方面，2组术后未出现皮肤坏死、深部感染等并发症，随访期间无内固定松动或断裂等情况，关节面恢复平整，观察组仅1例因人工骨反应出现伤口持续渗出，对照组1例患者因过早负重出现部分平台关节面塌陷，1例轻度骨关节炎表现，比较无统计学意义。因此经内侧入路手术治疗胫骨平台后内侧骨折更具效果，优势明显。

综上所述，经内侧入路治疗胫骨平台后内侧骨折，维持膝关节后方稳定结构，术后膝关节功能恢复显著，骨折愈合快，安全性高，值得临床进一步深入研究。