万静

摘要：“看病难、看病贵”等民生问题一直以来都是我国迫切需要解决的问题，近几年我国为福泽人民，为解决群众们基本民生问题，保障居民基本醫疗，推行医疗体制改革。医疗保障制度是民生保障制度的重要组成部分，要坚持保障基本、促进公平、稳健持续三大原则，实用高效的医保支付机制与严密有力的基金监管机制，共同推进医药服务供给侧的改革。其中医疗保险充当着必不可少的角色，新医改大大福泽着人民，但同时医疗保险管理制度中存在的问题孕育而生，新的矛盾接踵而来。因此对于医疗保障公共管理服务的优化，覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系的建立均至关重要。本文针对医院医疗保险管理中存在的几点问题进行思考和分析，并同时提出相应的防控及管理措施。

关键词：医院;医疗保险;风险防控;措施分析

目前，社会保险改革中医疗保险改革是最为困难复杂的一项，这是由于医疗保险涉及到不仅仅医疗中医患的双方和保险机构，还会影响到医药用品的生产公司以及其经营机构等多个方面的问题。故而医疗保险的改革明面上看着得到了很大的改变，有了优秀的成果，但是同时产生的问题和风险也不容忽视。目前，全国各地在积极的推广基础的医疗保险制度，基本上都是通过社会保险机构接收来自于一些公司企业以及个别人士所缴纳的保险金，在就医过后就医者的医疗费用会由第三方的社会保险机构支付到医院的账户，这种做法会否降低就医者的就医成本，是否会提升医疗服务这个市场的效率，能否对于国家政策期望的切实落实到，仍然是有待考察和研究的问题。

一、目前医疗保险现状研究

2019年，国家医疗保险局颁布了该年医疗保障这一事业发展的统计数据，该数据显示了当年的医疗保险基金总收入为23334.87亿元，2018年基本医疗保险基金总收入为21384亿元，比2018年增长9.1%，增速比2017年回落10.2%;基本医疗保险基金总支出为19945.73亿元，基本医保基金总支出17822亿元，比2018年增长11.9%，增速比2017年回落13.4%;年末累计结存26912.11亿元。

时间到2019年的年底，我们国家参与医疗保险的人数已经有了135436万人，而在2018的数据统计结果中，当年的医疗保险参保人数为134459万，相比于2018年，2019年增长了0.7个百分比，参与医疗保险的地区，其覆盖面积一直稳定在95%之上。在这之中，有32926万职工参保了基本的医疗保险，比之2018年，2019年的人数增加了1245万;其中2019年城乡居民参保医疗保险的人数是102510万人，相较于上年2018年的人数少了268万。

全年城乡居民基本医疗保险基金收入8451亿元，同比增长7.71%;支出8128.36亿元，同比增长14.23%;年末累计结存5061.82亿元。

在医保救助和医保扶贫方面，去年共资助7782万人参加基本医疗保险，直接救助6180万人次。2019年中央财政投入医疗救助补助资金245亿元，安排40亿元补助资金专项用于支持深度贫困地区提高贫困人口医疗保障水平。截至2019年底，农村建档立卡贫困人口参保率达到99.9%以上。医保扶贫综合保障政策惠及贫困人口2亿人次，帮助418万因病致贫人口精准脱贫。

除此之外，不断推进的跨省异地就医这一措施，在2019年底，有27608家医疗机构结算了跨省异地就医的医疗费用，整年有272万人跨省异地就医直接结算医疗费用648.2亿元，基金支付383.2亿元。

在推进门诊费用结算试点方面，长三角地区全部41个城市实现跨省异地就医门诊费用直接结算全覆盖，其中上海市设有门诊的医疗机构已全部联网。

由以上数据可知，保险基金总收入逐年增长，参保率持续高达95%以上，说明全国人民对于医保政策的支持与信赖，全国人民对于缴纳医疗保险的意愿也逐年上升，而且医疗保险能给自身带来好处与保障的意识也越来越强烈。医保救助与医保扶贫以及中央财政支出力度，足以看出国家对于医疗保险为人民带来福利和保障的重视。由于医保目录的扩大、城乡居民医保整合医保待遇的提高、异地就医的便捷、医保扶贫力度的加大、部分地区医保统筹层次的提升等因素，国家医疗政策落到实处，医疗保险造就形势一片大好。

二、医院医疗保险制度目前存在的问题

（一）医保定点医疗机构部服务规范程度不足

不知从何时开始“以药养医”已成为见怪不怪的服务问题。从国家推行的政策措施来看，为了使市场秩序规范、医患关系融洽，“以医养药”成为的一项重要原则，但是某些医疗机构为了获取更大的利润往往会无休止地接受患者，这种服务并不是为病人的利益为出发点，只是单纯地追求收益。导致许多本不需的患者提供住院，让真正需要的治疗的患者无法获得相应的服务。

（二）不完善的医疗保险管理信息系统

社会在信息技术的不断发展下，医疗保险管理工作中信息系统充当着重要角色，为了减少医疗保险工作不必要的麻烦，完善医疗保险信息系统不可或缺。实际上大部分的医院其医疗保险的管理信息系统并不十分的完善，医疗保险行为无法得到医保办的实时跟踪监控，难以达到预防、监控还有监管的工作。一些具有医疗保险待遇的人由于缺乏对医疗保险工作的正确认识，导致其难以及时享受到相应的医疗保险待遇。

（三）医疗保险部门不合理的管理制度

近年来，随着医疗保险政策的相继出台，医保费用与参保人员数量均呈现出迅猛的增长势头，但是相比而言，医疗保险的基金额度有限，二者关系不均衡。从医院医疗保险的现状来看，保险机构的从业人员数量的缺乏，管理机制尚的欠缺等问题也成为医疗保险管理中无法横越的巨大阻碍。由于医保专业人员对保险信息管理的缺失，参保人员不能及时利用网络通信设备迅速地获取诊疗信息，而对于应当立即采取措施对不法行为进行处理规范的情况，也会因医疗保险的管理能力不足，而导致投保与参保方的矛盾增加。

三、医院医疗保险管理制度改善措施

（一）组织医疗保险机构建立健全的医疗保险管理制度

在医院建立优秀规范的医保管理科室，加强对管理人员综合素质的提升培养，积极做到与政府协调统一。医院、医疗保险机构以及参保人员之间关系的融洽与否，是保证医院医疗保险工作能否顺利开展的前提。要完善医院的信息系统，实现医疗机构与医保部门的沟通互动;要保证医保数据的真实性和有效性;要落实对数据信息的监管，方便医务人员的操作。

（二）加强医疗保险政策的宣传

近年来我国医疗卫生事业获得了广泛地改革，在这样的时代背景之下，为促进各项工作的有序开展需要相关单位加强对医保政策的科学宣传。一方面需要实时掌握医保新动态，加强医务人员对于新出台医保政策的重视;另一方面还需要加强医疗机构各部门各岗位的工作者对于医保知识进行相关的学习。除此之外，相关部门以及工作人员需要设立专门的政策咨询室并开展医疗保险大讲堂培训考核，促进相关宣传作业的有序开展。

（三）提高基本工作人员的业务能力

基本医疗保险管理工作的落实离不开相关工作人员及专业人员的努力和付出，换言之基本医疗保险工作人员的业务水平及服务态度在一定程度上决定着基本医疗保险整体管理水平的高低。要想让相关的医疗保险单位完善对医保工作人员管理的规章制度，首先要加强的是对内部工作人员的监督管理，同时还有必要定期对其进行专业素质的提高性培训，提高业务能力水平，重点在于其计算机应用能力的提高，进而提高医疗保险管理系统信息化得了解程度，为医疗保险管理水平的整体提升提供捷径。

（四）建立健全的医保信息系统

为了加强对医疗保险管理，医院应按照医保开展的实际情况，建立健全的医保信息系统，通过调查问卷以及网络问询信息反馈等方式，保证各项医保政策可以正确传达到参保人员处，并将调查中发现的问题及时反馈到相关人员处，并要及时想出解决对策以进行改善，从而树立起高质量的服务形象;再则要对参保人员的就医行为进行规范，对医保使用者的身份进行仔细地核实，严厉打击和制止冒名顶替使用以及滥用、乱用等现象，并要大力度地宣传向参保人员普及医保的正确使用方式，这种方式不仅可以对医疗资源进行合理使用，同时可以避免对医疗保险基金造成不必要的损失。

综上所述，就我国现阶段的基本医疗保险制度来讲，利弊共存，对人民带来利益的同时其管理机制上依旧存在着不少无法忽视的问题，这些问题都一定程度上影响着我国基本医疗保险制度的贯彻和落实。因此进一步改善相关的医院医疗保险制度是必不可少的。

参考文獻：

[1]施兆琼.关于对完善医院医保管理制度的几点思考[J].经营管理者，2015（6）.

[2]王永其，王建宏.对医疗保险定点医院的几点思考[J].社会保险研究，2003（4）：16-19.

[3]陆守坤.医保定点医院做好医保工作的几点建议[J].中国医疗前沿，2008，03（2）：56-57.