魏本忠，高华林，杨柳青

1.南京鼓楼医院集团仪征医院麻醉科(江苏 仪征 211400) 2.苏北人民医院麻醉科(江苏 扬州 225001)

术后急性疼痛对患者的生理和心理可造成巨大的影响，严重影响患者术后康复，患者自控静脉镇痛(Patient Controlled Intravenous Analgesia,PCIA)是一种广泛被采用的术后镇痛方法，舒芬太尼作为一种强效阿片类镇痛药物，现多用于术后镇痛[1]，但是单用舒芬太尼可以产生剂量依赖性呼吸抑制等不良反应，氢吗啡酮是一种半合成阿片类药物，由于其持续时间长，也常用于术后镇痛，但是临床上观察到大剂量氢吗啡酮镇痛容易引起术后恶心呕吐等副作用，通过联合用药，尽量减少各个药物的剂量和不良反应不失为一种理想策略，本研究通过观察氢吗啡酮联合舒芬太尼用于开腹手术患者PCIA的效果及其不良反应，以期为临床合理用药提供一定的参考。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2016年3月-2018年6月南京鼓楼医院集团仪征医院择期行同一术式胃癌根治术患者40例，ASA I～II级，男29例，女11例，年龄44～65岁，既往无麻醉手术史，所有患者均无严重心血管和肝肾疾病，无酒精依赖，无精神疾病而长期口服镇静抗抑郁药，无长期服用阿片类或非甾体类镇痛药，排除体质量指数(BMI)在28以上、腹部手术史以及存在重要脏器功能失代偿状态者。本试验经医院医学伦理委员会批准，受试患者或家属签署知情同意书。40例患者按照随机双盲分为氢吗啡酮联合舒芬太尼(HS)组和单纯舒芬太尼(S)组，每组20例，两组一般情况比较无统计学差异(P>0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料各指标的比较

1.2麻醉过程及试验药物静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，舒芬太尼0.3～0.4 μg/kg，罗库溴胺0.9 mg/kg行麻醉诱导，气管插管后接麻醉机机控呼吸，术中麻醉以静脉泵注丙泊酚和瑞芬太尼维持，间断静注罗库溴铵维持肌松。所有患者手术结束前接PCIA泵，PCIA泵的参数设置统一为：负荷量1.5 mL，背景持续剂量2 mL/h，单次给药剂量1.5 mL，锁定时间15 min，PCIA泵的配方：HS组为氢吗啡酮(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1130402)0.3 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，批号：1150314)2 μg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水至100 mL，S组为舒芬太尼3 μg/kg+托烷司琼10 mg+生理盐水至100 mL。手术结束停麻醉维持，待完全清醒拔出气管导管，脱氧观察平稳后送入病房。

1.3观察指标两组分别于术后6 h、12 h和24 h记录疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)和Ramsay镇静评分(Ramsay sedation scale，RSS)，并记录PCIA有效按压次数、不良反应发生率及肛门排气时间。VAS评分：0～10分，0分为无痛，10分为剧痛。RSS评分：1分为不安静、烦躁；2分为安静、合作；3分为嗜睡、能听从指令；4分为睡眠状态，可唤醒；5分为呼唤反应迟钝；6分为深睡状态、呼唤不醒。不良反应：观察恶心、呕吐、头晕、呼吸抑制及瘙痒等不良反应发生情况。

2 结果

2.1不同时点VAS评分和RSS评分的比较两组患者6 h、12 h和24 h VAS评分和RSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组患者VAS评分和RSS评分的比较

2.2两组患者术后PCIA按压次数、肛门排气时间和不良反应的比较HS组PCIA按压次数明显少于S组(P=0.002)；HS组肛门排气时间明显短于S组(P=0.042)；头晕、嗜睡和呼吸抑制等不良反应HS组明显少于S组(χ2=9.875,P<0.05)，见表3。

表3 两组患者PCIA按压次数、肛门排气时间和不良反应发生率的比较(n=20)

注：与S组比较，*：P<0.05。

3 讨论

患者术后急性疼痛可导致心动过速、高血压、心肌缺血和肺泡通气量降低，剧烈的术后疼痛还可以导致中枢敏化，并释放各种中枢和外周炎性因子[2]，影响伤口愈合。有效的术后镇痛能缓解患者痛苦，减轻手术创伤，提高术后安全性和舒适度，并促进患者术后康复，缩短住院时间。临床上用于PCIA的镇痛药物种类很多，合理选择镇痛药物对提高术后镇痛的有效性和安全性至关重要。舒芬太尼作为一种高选择性的阿片受体激动剂，是目前最强的镇痛药物，优点是血流动力学稳定，也是目前术后静脉镇痛的主要药物之一[3]，但是单用舒芬太尼，用药剂量大，易发生剂量依赖性的呼吸抑制和恶心呕吐。

氢吗啡酮是一种半合成的阿片类药物，吗啡的羟基被氧基取代，7、8位上的双键被氢化，对于μ和δ受体的亲和力高于吗啡，镇痛效果为吗啡的5～10倍[4-5]。与吗啡相比，氢吗啡酮疼痛缓解的疗效更佳，持续时间更久，不良反应更少，因此现已广泛用于术后镇痛，可以鞘内给药[6]，也可以静脉给药。研究表明[7]，小剂量的鞘内注射氢吗啡酮(<2 μg/kg)可以更安全有效地缓解急性术后疼痛。Andrew选择65岁以上遭受急性、剧烈疼痛的患者，研究发现[8]氢吗啡酮滴定组阿片类药物的首剂量和总剂量明显少于常规护理组，说明了复合使用氢吗啡酮可减少阿片类药物的使用剂量。本研究采用氢吗啡酮和舒芬太尼联合用于胃癌患者术后镇痛，结果发现HS组和S组VAS评分和RSS评分无显著性差异，说明联合应用氢吗啡酮和舒芬太尼与单用舒芬太尼镇痛效果相当，但PCIA按压次数明显减少，原因可能有：一是氢吗啡酮对于术后急性疼痛的效果更好，持续时间长；二是氢吗啡酮联合舒芬太尼后占据了更多的阿片受体，有协同镇痛作用，具体机制可能需要从受体水平上作进一步的研究论证。

与阿片类药物不同的是，氢吗啡酮不产生有活性的6-葡萄糖甘酸(H6G)，这种代谢产物在本身存在肾功能不全的患者中产生蓄积作用，加重不良反应如产生镇静作用和产生恶心[9]。研究表明[10]持续静脉注射氢吗啡酮能有效缓解对于使用其他阿片类药无效的晚期顽固性癌性疼痛，并且缓解时间更持久，嗜睡、恶心等不良反应更少。本研究中，HS组肛门排气时间明显短于S组，这对胃肠道手术患者来说，尽早恢复胃肠道功能意义重大，HS组头晕、嗜睡和呼吸抑制等不良反应也少于S组，这可能是由于HS组镇痛泵舒芬太尼的剂量(2 μg/kg)少于S组舒芬太尼剂量(3 μg/kg)，阿片类药物不良反应随其使用剂量减少而减少，因此，氢吗啡酮联合舒芬太尼组用于胃癌根治术术后镇痛不良反应发生率更低。

综上所述，术后PCIA采用氢吗啡酮联合舒芬太尼与单用舒芬太尼相比，能达到一样的镇痛效果，且不良反应更少，肛门排气时间更短，因此更适合开腹术后镇痛，但其联合使用时，采用何种具体剂量以让不良反应降至最低还有待临床探讨和经验积累。