徐 涛

洛阳市中心医院肝胆外科一病区(河南 洛阳 471000)

肝内胆管结石属胆结石多发类型之一，主要通过实施外科切除手术进行治疗，外科切除能有效取出病灶，保证引流畅通，但既往开腹左肝外叶切除术切口较大，导致患者预后恢复速度缓慢[1]。近年来随着腔镜技术的发展，使肝内胆管结石临床治疗效果取得较大进展。左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术能充分利用腔镜技术，有效降低手术对患者身体造成的损伤，亦可减轻术中、术后应激反应，继而显著提升手术精准度及安全性[2-3]。本研究选取2015年10月-2019年1月洛阳市中心医院肝内胆管结石患者137例，旨在分析左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石患者的疗效及安全性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年10月-2019年1月洛阳市中心医院肝内胆管结石患者137例，年龄40～87岁；经临床证实为肝内胆管结石，且肝功能A级，排除：合并肝门转位、门脉高压患者；合并左肝内叶弥漫性胆管结石患者；合并严重左肝管狭窄患者；精神或行为存在严重异常患者；严重器官功能障碍者；术前怀疑恶变或术后病理证实恶性；合并全身性感染性疾病患者。按随机数字表法分组，对照组68例，其中男41例，女27例，年龄41～87岁，平均(65.63±8.61)岁。试验组69例，其中男43例，女26例，年龄40～86岁，平均(66.18±7.82)岁。患者或家属签订知情同意书。2组患者在性别、年龄、肝功能分级等一般情况比较，无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组采取开腹左肝外叶切除术治疗：麻醉处理后，切开腹部皮肤及皮下组织，切除胆囊、左肝外叶，置入引流管，撤下手术器械，缝合创口，术后采取常规抗感染1～3 d。试验组采取左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术治疗：全身麻醉处理，取仰卧位，于脐下缘取一小切口(约10 mm)为观察孔，注入二氧化碳建立气腹，维持12～15 mmHg,并于剑突下和肋缘两侧做主副手术孔(4个)，置入腔镜、超声刀、套管针等手术器械。手术开始时，先检查病变位置及肝胆等脏器位置，以超声刀切除镰状韧带、肝圆韧带，并切断左肝脏动脉韧带、左三角韧带，分离左肝动脉、门静脉左支，并结扎离断。电凝钩沿肝脏表面缺血线作预切线标记。中心静脉压保持5 mmHg以下，超声刀切割肝实质，用直线切割闭合器离断左肝静脉，如遇大血管、胆管可采用钛夹夹闭，并根据断面出血情况采用4-0线缝合。观察病灶具体情况后取出病灶；摘除胆囊，向创面喷洒纤维蛋白原凝胶，置入引流管，撤下手术器械，缝合创口，术后采取常规抗感染1～3 d。

1.3检测方法分别于入院时、术后3 d抽取2 mL空腹静脉血，离心(3 000 r/min，10 min)处理，取血清以放射免疫法测定血清肾上腺素(E)、IL-6、皮质醇(Cor)、C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒购于上海斯信公司，实验步骤严格按照说明书操作。

1.4观察指标比较两组住院用时、恢复饮食时间、术后下地时间等围术期情况；比较2组手术前后E、IL-6、Cor、CRP水平；比较2组并发症发生率，包括胆漏、创口感染、腹腔积液等。

2 结果

2.1围术期情况比较试验组住院用时、恢复饮食时间、术后下地时间较对照组短，术中失血量较对照组低(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者围术期情况比较

2.2E、IL-6、Cor、CRP比较术前两组血清E、IL-6、Cor、CRP水平无明显差异(P>0.05)，术后3 d试验组血清E、IL-6、Cor、CRP水平较对照组低(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者围术期E、IL-6、Cor、CRP指标比较

2.3并发症比较试验组并发症总发生率2.90%较对照组16.17%低(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者术后并发症比较[n(%)]

3 讨论

肝内胆管结石易发于左肝外叶胆管，部分患者可伴发肝内胆管狭窄，继而给临床治疗带来较大难度[4]。以往临床上多采取开腹左肝外叶切除术治疗，虽可一定程度减轻患者痛苦，降低结石残留风险，但同时由于切口较长，术中失血较多，故对患者身体损伤较大，因此造成患者术后恢复进程缓慢，特别不适合年老体弱患者[5]。此外，开腹左肝外叶切除术无法清晰观察到胆管狭窄、结石位置及形状等情况，因此手术操作精准度还有待进一步提升[6]。

近年新型微创术式迅猛发展，如左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术等。左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术不但能增大术野，且能确保术野清晰，提高手术操作精准度同时，术中创伤、失血量及术后并发症均显著减少，非常适合于年老体弱患者，越来越受患者和家属青睐[7]。本研究表明，试验组住院用时、恢复饮食时间、术后下地时间较对照组短，术中失血量较对照组低(P<0.05)。可见肝内胆管结石患者采取左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术治疗，临床效果确切。究其原因可能是：左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术可使用肝脏隔离处理技术，继而确保手术操作不会伤及大血管、胆管分支，亦有助于防止胆漏[8]。左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术能充分利用腔镜放大作用，使术野更开阔清晰，能观察到更隐蔽部位，以确保彻底清除结石；同时可清晰分辨出肝内胆管、左肝静脉及肝内胆管具体情况，继而为术中彻底止血提供有力条件[9]。文献表明[10]，当机体受到外界刺激或创伤后，交感-肾上腺髓质系统会被激活，进而大量分泌E、Cor等因子。IL-6、CRP均属机体重要炎性指标之一，其表达水平既可反映机体炎症水平，又能反映手术创伤程度。本研究亦发现，试验组术后3d血清E、IL-6、Cor、CRP水平较对照组低(P<0.05)，且试验组并发症总发生率较对照组低(P<0.05)。可见肝内胆管结石患者采取左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术治疗，能减轻炎症、应激反应，且可减少并发症。

综上，肝内胆管结石患者采取左肝蒂阻断腔镜下左肝外叶切除术治疗，临床效果确切，能减轻炎症、应激反应，且可减少并发症。