牛博宇 王大麟

约9%～62%的患者在大型骨科手术后会出现下肢DVT。通常情况下,大型骨科下肢手术包括全髋(THR)或全膝(TKR)关节置换术或髋关节周围骨折手术等。下肢DVT发生率TKR后为27.4%～51.6%,THR后为20.1%～26.3%［1］。若下肢DVT较重,则血栓脱落、引起致命性肺栓塞；若下肢DVT较轻,则干扰肢体功能、住院时间会延长。现阶段,抗凝药物是预防骨科大型手术后DVT的最主要方式［2］。在临床上,较为普及且应用较多的抗凝药物则是Ⅹa因子抑制剂利伐沙班以及低分子肝素,基于此,文章将对利伐沙班与低分子肝素预防大型骨科下肢手术后DVT的效果进行详细研究对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2018年8月～2019年11月收治的90例大型骨科下肢手术患者作为研究对象,其中男46例,女44例；年龄33～58岁,平均年龄(51.3±6.1)岁；其中髋部骨折患者20例,股骨干骨折患者26例,骨性关节炎患者22例,骨颈骨折患者11例,股骨头坏死患者11例。将患者随机分为治疗组(46例)与实验组(44例)。本次研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：年龄＜59岁；髋部骨折或下肢关节置换术仅限于单侧。排除标准：术前双下肢超声检查提示出现DVT；下肢静脉曲张；恶性肿瘤、凝血酶原活动度(PA)＜60%；肝功能不全；肌酐清除率(Ccr)＜15 ml/min；血小板＜100×109/L；失访的患者。

1.3方法 两组手术方案均取得了患者的知情同意。全部手术均由同组医师来进行,11例行股骨头置换术(FHA),26例行股骨干骨折近端髓内钉固定(PFNA),31例行THR,22例行TKR,THR与FHA假体均使用生物性假体,TKR假体使用骨水泥型假体。术后预防下肢DVT的策略：术后患者制动抬高15～20 cm,加穿弹力袜,与此同时每天行下肢静脉泵治疗,在治疗过程中护士循序渐进地指导患者作深呼吸,并做长收缩锻炼如足部屈伸、双下肢肌肉等［3］。治疗组患者采用利伐沙班片(德国拜耳制药有限公司,国药准字H20100464,规格：10 mg/片)进行抗凝治疗,术后当日即服药,口服10 mg/次,1次/d,而后每天清晨服用,THR患者术后需要连续服用利伐沙班片28 d,TKR、FHA、PFNA患者术后需要连续服用利伐沙班片21 d［4］。实验组患者采用低分子量肝素钠(江苏江山制药有限公司,国药准字H20030350,规格：0.5 ml/支)进行抗凝治疗,术后当天腹部皮下注射,5000 U/d,1次/d,抗凝时间同治疗组。视手术种类决定两组患者的抗凝时间(21～28 d)。术后随访90 d,在随访过程中对凝血时间进行检测,同时记录下肢周径,并对DVT发生时间进行记录。

1.4观察指标及判定标准 比较两组患者引流量、局部血肿率及刀口处渗血率；术后下肢DVT发生情况；术后PT、APTT及下肢周径。根据中华医学会相关资料,下肢DVT诊断由本院资质高深的B超医师进行：下肢静脉管腔不能压闭；血管腔内低回声或无回声；脉冲多谱色显示血栓段静脉内仅探及少量血流信号或无血流信号；血流或频谱不与呼吸变化同步。凝血时间：术后2、7 d对患者静脉血进行采集,检测其PT、APTT水平。患肢周径：术后每天使用软尺对患肢周径进行测量,大腿测量测髌20 cm处周径,小腿则测量最粗端周径。若想为双侧关节置换,则取双下肢平均数作为患者患肢周径数据［5］。

1.5统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者引流量、局部血肿率及刀口处渗血率比较 术后,治疗组引流量为(225.1±39.3)ml,局部血肿率为2.06%(1/46),刀口处渗血率为2.06%(1/46)；实验组引流量为(238.3±51.2)ml,局部血肿率为6.71%(3/44),刀口处渗血率为4.44%(2/44)；两组患者引流量、局部血肿率及刀口处渗血率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。见表1。两组患者均未出现大出血。

2.2两组患者术后下肢DVT发生情况比较 术后5～21 d,治疗组患者的DVT发生率为10.87%(5/46),其中腘静脉栓塞患者3例,大隐静脉栓塞患者2例,皆为不完全栓塞；实验组患者的DVT发生率为25.00%(11/44),其中腘静脉栓塞患者7例,髂静脉栓塞患者2例,股浅静脉栓塞患者2例,其中1例腘静脉栓塞患者为完全填充。完全、不完全性栓塞者均使用尿激酶溶栓后好转,均未发生肺动脉栓塞。两组患者术后下肢DVT发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。2.3 两组患者术后PT、APTT及下肢周径比较 术后7 d,治疗组PT为(15.3±2.5)s与实验组的(14.5±2.0)s比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗组APTT为(38.5±4.3)s,长于实验组的(36.2±4.0)s,差异具有统计学意义(P＜0.05)。治疗组术后2、7 d大腿周径分别为(47.1±4.2)、(46.7±4.2)cm,小腿周径分别为(36.8±3.3)、(36.2±2.8)cm；实验组术后2、7 d大腿周径分别为(49.5±4.5)、(48.8±4.0)cm,小腿周径分别为(38.5±3.5)、(37.5±2.6)cm；两组术后2、7 d大腿和小腿周径均小于实验组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。

表1 两组患者引流量、局部血肿率及刀口处渗血率比较［±s,n(%)］

表1 两组患者引流量、局部血肿率及刀口处渗血率比较［±s,n(%)］

注：与实验组比较,aP＞0.05

表2 两组患者术后下肢DVT发生情况比较［n,n(%)］

3 讨论

大型骨科下肢手术后最严重且最常见的一种并发症则是DVT。与此同时,相关资料及研究证明,在未经抗凝治疗的状况下,发生DVT的百分点高达0.40～0.45个。与无静脉血栓患者相比,DVT患者继发出血、病死或再入院率较高。此外,患者的康复时间将会被DVT延迟,住院时间及经济负担也会随之增加,大量医疗资源也会随之浪费［6］。之所以会发生DVT,主要的相关因素在于静脉血流减慢、血管内皮损伤,血液高凝状态,大型骨科下肢手术患者术后需要长时间卧床休息,这样一定程度上会减少下肢活动,再加上患者的年龄基本上比较高,常合并其他器质性病变,高凝是血液所处状态,大型骨科下肢手术后并发下肢DVT的风险比较大。所以,对术后DVT风险进行有效降低,不仅可以提升预后效果,还能对患者的住院时间进行有效缩短。

通常情况下,在大型骨科下肢手术后为有效预防DVT的发生,需要给予患者抗凝治疗。其中,预防DVT最普通、效果最佳的策略就是注射抗凝药物。现阶段,大型骨科下肢手术后,阿司匹林、低分子肝素及华法林等是使用最为普遍的抗凝药物,并且这几种抗凝药物在临床上也得到了很大的肯定,但始终存有诸多缺陷与不足。利伐沙班属于一种抑制剂(直接凝血因子Xa),可以口服,见效快,也可静脉注射,如采用静脉注射2～4 h后药物就会达到有效浓度,还能将凝血期间的内、外源性途径中断,同时对血栓的形成及凝血酶的生产进行抑制。目前还没有相关利伐沙班对凝血酶不抑制的研究以及相关利伐沙班影响血小板的研究,所以安全性较高［6］。

最近几年,在临床上应用最多的新型抗凝药物就是利伐沙班,它为高选择性抑制剂(凝血因子Xa因子的),而血栓形成期间内、外源性途径的焦点则是Xa因子。利伐沙班可高度亲和Xa因子的活性部位,对Xa因子活性进行抑制,所以可将凝血瀑布的内、外源性凝血途径中断,将PT及APTT延长,进而将凝血酶的产生于血栓的形成抑制或延缓。相关动物实验模型表明,4～9 h为利伐沙班体内终末半衰期,60%～86%为口服生物利用度,代谢通过双通道来实现(代谢通过肝脏来实现的比例为66%,代谢以原形通过肾来实现的比例为33%),多次用药后无蓄积［7］。除此之外,患者的性别、年龄及体重几乎影响不了利伐沙班的药物效应参数,也无需检测常规血液,因此在临床上应用的频率较多、时间长,且十分便捷［8-10］。

在本次研究中,术后7 d,两组PT比较差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗组APTT长于实验组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。两组术后2、7 d大腿和小腿周径均小于实验组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。表明,大型骨科下肢手术后给予两组患者抗凝治疗,其血液高凝状态得以改善,PT时间也随之延长,且利伐沙班的抗凝效果优于依诺肝素。术后,两组患者引流量、局部血肿率及刀口处渗血率比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。两组患者均未出现大出血。术后5～21 d,两组患者术后下肢DVT发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。表明,利伐沙班对预防DVT形成及其引起的一系列并发症的效果显著。

总之,大型骨科下肢手术后使用利伐沙班可以延长患者凝血时间、缓解肢体肿胀,并显著降低术后DVT发生率,值得临床推广。