魏成敏

随着我国医疗水平的发展,麻醉技术越来越成熟,各种先进的麻醉技术被广泛应用于临床医疗领域,促进更多患者恢复健康［1］。但是外科手术及麻醉会对患者产生不同程度的应激反应,如患者神经内分泌紊乱等,严重影响手术治疗效果［2］。手术作为应激源,可引起患者体内源性活性物质的大量释放,并增加心肌耗氧,尤其是对于老年手术患者而言,其机体各项功能逐步衰退,对麻醉、手术的耐受性较差,造成心肌损伤的风险更高,因此应采取新型的麻醉方式,提高老年人患者术后康复效率,缩短患者住院时间［3］。本文为了深入探究对比硬膜外麻醉复合全身麻醉与单纯全身麻醉对老年腹部手术患者心肌损伤的情况,选取了2018年6月～2019年5月期间本院收治的100例老年腹部手术患者作为主要研究对象。现将详细内容报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年6月～2019年5月期间本院收治的100例老年腹部手术患者。其中肝脏切除术者10例,胃癌根治术者42例,胆囊切除术者31例,胆总管切开取石术者13例,结肠癌根治术者4例。排除标准：有手术禁忌证患者；有腹部手术史患者；合并恶性肿瘤、凝血异常患者以及免疫系统异常患者；术前使用免疫制剂患者；有精神病病史、语言沟通障碍患者。纳入标准：符合腹部手术指标患者；年龄≥60岁老年患者。本次研究已获得患者同意,且自愿签署知情同意书,其家属也支持研究。根据麻醉方法不同将患者分为对照组与观察组,各50例。对照组男29例,女21例；年龄最小60岁,最大82岁,平均年龄(69.35±4.41)岁。观察组男28例,女22例；年龄最小61岁,最大83岁,平均年龄(70.06±4.45)岁。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

表1 两组患者一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2方法 对照组采取单纯全身麻醉,具体方法为：使用药物舒芬太尼0.3 μg/kg、咪唑安定0.03 mg/kg、丙泊酚3 mg/kg、罗库溴铵0.8 mg/kg,然后使用七氟醚1.5%～2.0%维持麻醉。观察组采取硬膜外麻醉复合全身麻醉,具体方法为：在患者全身麻醉前,于患者第十、十一腰椎椎间隙进行穿刺,使用1%的利多卡因,观察患者反应,确定患者无异常后,继续注射15 ml的1%利多卡因和0.25%布比卡因混合液,然后对患者进行全身麻醉,使用七氟醚维持麻醉。

1.3观察指标 ①在手术麻醉前、术后6 h、术后12 h分别抽取两组患者3～5 ml静脉血,检测患者APTT、PT、TT、FIB、PLT水平；②检测两组患者手术麻醉前、术后6 h、术后12 h心肌功能水平,包括CK-MB、cTnI水平；③观察比较两组患者麻醉清醒时间和苏醒期躁动发生率；④观察比较两组患者手术麻醉前、切皮时、术中30 min、术后血流动力学情况,包括HR和MAP水平；⑤统计分析两组患者心脏不良事件发生率。

1.4统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者不同时间点凝血纤溶指标水平比较 两组患者手术麻醉前APTT、PT、TT、FIB、PLT比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后6、12 h APTT、PT、TT均短于对照组,FIB水平低于对照组,PLT水平高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2两组患者不同时间点心肌功能水平比较 两组患者手术麻醉前CK-MB、cTnI水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者术后6、12 h CK-MB、cTnI水平均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

2.3两组患者麻醉清醒时间和苏醒期躁动发生率对比 观察组患者麻醉清醒时间显著短于对照组,苏醒期躁动发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

2.4两组患者不同时间点血流动力学情况对比 两组患者麻醉前、术后HR、MAP水平比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组患者切皮时、术中30 min HR、MAP水平均显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表5。

2.5两组患者心脏不良事件发生率比较 观察组患者心脏不良事件发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表6。

表2 两组患者不同时间点凝血纤溶指标水平比较(±s)

表2 两组患者不同时间点凝血纤溶指标水平比较(±s)

注：与对照组同时间点比较,aP＜0.05

表3 两组患者不同时间点心肌功能水平比较(±s)

表3 两组患者不同时间点心肌功能水平比较(±s)

注：与对照组同时间点比较,aP＜0.05

表4 两组患者麻醉清醒时间和苏醒期躁动发生率比较［±s,n(%)］

表4 两组患者麻醉清醒时间和苏醒期躁动发生率比较［±s,n(%)］

注：与对照组比较,aP＜0.05

表5 两组患者不同时间点血流动力学情况比较(±s)

表5 两组患者不同时间点血流动力学情况比较(±s)

注：与对照组同时间点比较,aP＜0.05

表6 两组患者心脏不良事件发生率比较［n(%)］

3 讨论

应用外科手术治疗老年腹部手术患者,通常患者都会存在不同程度的应激反应,表现为神经交感系统兴奋、肾上腺皮质分泌增多以及引起神经内分泌反应等［4-6］。根据有关研究发现,手术中引起患者应激反应主要因为两方面的因素：①手术损伤致机体发生应激反应；②麻醉方式致机体发生应激反应［7］。当前,患者临床出现肾上腺皮质分泌增加以及交感神经兴奋等反应时,目前的外科手术水平很难降低患者的应激反应［8］。有研究发现［9-12］,手术刺激、麻醉用药及方式对患者的应激反应有密切影响,采取恰当的麻醉方式可降低患者的应激反应。传统单纯麻醉方式虽能维持患者氧气供应以及抑制患者迷走神经兴奋,但无法有效解决血流动力学紊乱的现象［13,14］。硬膜外麻醉复合全身麻醉结合了硬膜外麻醉、全身麻醉两者的优势,因此对患者HR、MAP等指标影响更小,麻醉效果更好,减少对患者的心肌损伤［15,16］。而且术后患者的精神状态也更稳定,对患者的不良影响也更小,提高了患者病情恢复效果。

根据本次研究结果显示,观察组患者术后6、12 h APTT、PT、TT均短于对照组,FIB水平低于对照组,PLT水平高于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者术后6 h CK-MB与cTnI水平均低于对照组,12 h CK-MB与cTnI水平低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者麻醉清醒时间显著短于对照组,苏醒期躁动发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者切皮时、术中30 minHR、MAP水平均显著低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。观察组患者心脏不良事件发生率24.00%显著低于对照组的66.00%,差异有统计学意义(P＜0.05)。本组数据表明两种麻醉方式在一定程度中均可影响患者术后凝血纤溶系统,与杜淑芳等［17］研究结论相一致,均认为硬膜外麻醉复合全身麻醉在手术后对患者凝血纤溶系统的影响相对较小,而单纯全身麻醉对患者术后凝血纤溶系统及血液高凝状态影响较大。另外,在本次观察两组患者血流动力学指标时还发现,两组患者手术麻醉前、术后HR和MAP水平比较无明显差异(P＞0.05),但切皮时、术中30 min HR和MAP水平均显著低于对照组(P＜0.05),因此可知硬膜外麻醉复合全身麻醉有利于在维持患者麻醉剂量的基础上,起到两种麻醉方式的优势互补,既促进了患者术中血液循环,又降低了对血流动力学的影响,提高了手术麻醉安全性。根据徐巧丹等［18］研究发现,全身麻醉中使用不同剂量的静脉全身麻醉药物有不同的效果,相比小剂量静脉全身麻醉药物,大剂量静脉全身麻醉药物易造成患者术后苏醒时间延长,且会引起患者血流动力学的改变。总之,采取硬膜外麻醉复合全身麻醉对患者心肌功能损伤更小,安全性也更高,有效阻滞交感神经,降低患者血液粘度和外周血管阻力,并减缓心率。

综上所述,与单纯全身麻醉相比,老年腹部手术患者采取硬膜外麻复合全身麻醉的效果更为显著,对心肌功能损伤更小,可降低其凝血纤溶指标水平,缩短麻醉清醒时间,降低苏醒期躁动发生率,应在临床中积极推广。