王安莲 王勋 胡世松 刘赟 罗开顺 马青东 施宗伟 赵声龙 邹利文

据报道,妊娠期合并输尿管结石的发生率约1/200～1/2000,孕妇的正常尿路解剖改变可使其易于形成输尿管结石,妊娠期合并输尿管结石对母亲和胎儿都有风险,可能是孕妇早产的一个关键因素［1］,输尿管结石可导致输尿管梗阻、感染、肾绞痛、血尿、恶心、呕吐和发热。肾绞痛和炎症刺激可导致胎膜早破和流产。大多数孕妇接受保守治疗,如抗痉挛、镇痛和抗生素。在保守治疗失败和症状恶化的情况下,可提供外科干预,其中包括双J管置入术和经输尿管镜碎石术［2］。本研究对孕中晚期合并输尿管结石孕妇采用输尿管支架置入与保守治疗的疗效进行比较,具体如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年7月～2019年7月于本院泌尿外科就诊的100例孕中晚期合并输尿管结石孕妇,所有孕妇均经过泌尿系超声确诊为输尿管结石,其中37例为输尿管上段结石,63例为输尿管中下段结石,所有孕妇均表现为不同程度的发热、腰痛以及尿频、尿急、尿痛等症状。将孕妇随机分为研究组与对照组,各50例。研究组年龄24～32岁,平均年龄(27.5±3.1)岁；孕周26～32周,平均孕周(29.1±1.3)周。对照组年龄25～31岁,平均年龄(28.1±2.8)岁；孕周27～32周,平均孕周(28.9±1.4)周。两组孕妇一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1研究组 采用输尿管支架置入手术进行治疗［3］。手术适应证为：结石造成明显的输尿管损伤；由于输尿管或输尿管开口狭窄,内镜不能推进；泌尿系感染合并输尿管梗阻；结石较大。手术禁忌证为：明确的输尿管畸形；既往行肾移植或尿道改流；泌尿系肿瘤；严重肾功能不全或尿毒症。告知孕妇及家属手术治疗的风险并签署手术知情同意书,术中请产科医师全程参与监护,受试孕妇取截石位,消毒铺巾,使用WOLF8/9.8输尿管镜经尿道置入膀胱,寻找到患侧输尿管开口,置入斑马导丝达肾盂,输尿管镜不必进入输尿管,在斑马导丝引导下,将5F双J管顺斑马导丝推入(所选用双J管可留置输尿管内3～6个月),上端至肾盂,下端至膀胱,退出斑马导丝及输尿管镜,并留置F16导尿管。术中孕妇感轻微疼痛,但可耐受。并于术后复查泌尿系彩超显示肾盂内呈现类似“双轨征”的双J管,即双J管放置成功。术后复查B超,肾积水消失。操作中注意事项：双J管不易过粗或过细,放置输尿管双J管不易过深,手术操作过程中应仔细轻柔,避免造成输尿管壁发生顿性挫伤,术中观察孕妇的生命体征及疼痛情况,不能耐受时应及时终止手术。术后24 h观察导尿管引出尿液清亮,可拔出导尿管；术后孕妇腰痛缓解,无发热等可出院。术后注意事项：①需多饮水,饮水量2500～3000 ml/d；②会出现轻微尿频、尿急及血尿,孕妇多能忍受；③产后再复查泌尿系B超,若结石已排除,可拔出双J管,若结石未排除,可给体外冲击波碎石(可带管碎石、亦可拔出双J管再碎石)。

1.2.2对照组 采用常规药物保守治疗,包括：嘱孕妇多饮水或者静脉补液方法进行水化,伴有泌尿系感染的孕妇给予抗生素治疗,解除痉挛、止痛,并嘱孕妇进行适量运动以及规律作息,以及密切观察排尿时是否有结石排出。

1.3观察指标及判定标准 比较两组孕妇的治疗效果、不良反应发生情况及治疗前后VAS评分。①治疗效果：根据治疗后孕妇的泌尿系超声检查结果及孕妇的临床症状分为治愈和未愈两个等级,治愈：超声检查提示结石全部排出,且孕妇临床症状及体征完全消失；未愈：孕妇的临床症状及体征未明显改善,且泌尿系超声提示结石未排出完全。②疼痛评分：采用VAS评分法于治疗前和治疗后对孕妇的疼痛情况进行评分,满分为10分,0分表示无任何疼痛感,得分越高表示孕妇的疼痛度越高。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组治疗效果及不良反应发生情况比较 研究组47例孕妇的输尿管支架位置良好,且至生产均未出现先兆子痫、早产倾向等症状；3例孕妇出现尿频、尿急及血尿等症状不能耐受,提前拔出双J管,因此未愈；3例孕妇术后出现寒战、高热等不良反应。对照组29例孕妇治愈,临床症状完全缓解且超声检查提示结石完全排出；21例孕妇未愈；12例孕妇出现寒战、高热、感染中毒性休克等不良反应。研究组治愈率94.0%高于对照组的58.0%,不良反应发生率6.0%低于对照组的24.0%,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组治疗效果及不良反应发生情况比较［n(%)］

2.2两组孕妇治疗前后VAS评分比较 治疗前,两组孕妇VAS评分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,两组孕妇VAS评分均较本组治疗前降低,且研究组(1.01±0.22)分低于对照组的(3.12±0.24)分,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组孕妇治疗前后VAS评分比较(±s,,分)

表2 两组孕妇治疗前后VAS评分比较(±s,,分)

注：与本组治疗前比较,aP＜0.05；与对照组治疗后比较,bP＜0.05

3 讨论

目前大量的研究显示,妊娠期间合并输尿管结石是一种常见的医学问题,多胎妊娠妇女在妊娠中期和晚期极易发生输尿管结石,许多伴随妊娠的解剖和生理变化均可增加泌尿系结石形成的风险,这些包括输尿管的机械阻塞,黄体酮引起的输尿管蠕动减少,肾结石促进剂如钠、钙和尿酸的滤过率增加［4］。

确诊患有输尿管结石的孕妇中,只有47%能够自然排出肾结石。关于妊娠期输尿管结石的治疗研究中,保守治疗可导致70%～80%的孕妇自发性排出结石［5］。如果保守治疗对孕妇的临床症状无明显改善作用时,且需要侵入性干预的情况下,则需要积极手术治疗,行输尿管支架置入术和经皮肾造口术(PCN)是首选的侵入性较低的干预措施,在妊娠期间,可进行输尿管支架置入,并通过泌尿系超声观察输尿管支架的位置［6］。传统上,产前置入输尿管支架是缓解孕妇暂时性尿路梗阻最常用的方法,可以在妊娠期放置输尿管支架进行手术治疗的情况下继续妊娠［7］。输尿管双J管是一种非常特殊的闭合端支架,可应用于持续性疼痛或伴发热、通过保守治疗无效的孕妇,可改善肾积水、缓解疼痛、解除梗阻及感染,应该根据孕妇的实际情况来实施特定的治疗措施［8］。

本研究结果显示,研究组治愈率高于对照组,不良反应发生率低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。治疗后,两组孕妇VAS评分均较本组治疗前降低,且研究组低于对照组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。此结果提示手术治疗能够快速有效缓解妊娠妇女的临床症状,提高治疗效果,且降低妊娠期不良反应发生率,此研究与同行研究者的结果相似［9］。

综上所述,孕中晚期合并输尿管结石的孕妇进行输尿管支架置入治疗可显著减轻临床症状并缓解痛苦,有利于孕妇早日康复。然而,考虑到目前纳入孕妇的有限数据,需要更多高质量研究来进一步阐述。