严培虎 于富强 刘源 王磊 郭亮 贾萍 陈昊 王国俊

小儿腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术的治疗在早期临床上常采用经腹腔内环口缝扎法,但随着腹腔镜技术及器械的不断改进和更新,这种方式逐渐被淘汰,一种新的治疗方式,即疝气针等经腹腔外内环口结扎的方式应运而生,这种治疗方式也逐渐得到医师的认同。腹腔镜下经腹腔外内环口结扎的手术方式及器械多种多样,如Endo疝环针［1］、硬膜外针［2］、单钩针、双钩针及其他各种自制疝气针疗效也不同。本文采用赵成基教授首创的“负压吸线法”治疗小儿腹股沟斜疝,将临床上最常用的双钩针法作为比较对象,比较注射器针头负压吸线法与钩针勾线法的手术情况、术后效果及术后并发症,由此得出“负压吸线法”的优势,并在临床进行推广。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年6月～2018年8月在本院接受小儿腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术治疗的186例患儿作为研究对象,按照术中结扎疝内环口方式不同分为A组(94例)和B组(92例)。A组中男86例,女8例；平均年龄(3.91±1.51)岁；术前病变部位单侧、双侧分别80例、14例。B组中男85例,女7例,平均年龄(3.62±1.80)岁；术前病变部位单侧、双侧分别79例、13例。两组患儿的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①术前按小儿腹股沟斜疝诊断标准或腹股沟区超声明确诊断为单侧或双侧腹股沟斜疝；②年龄＜14岁。排除标准：①嵌顿疝术前不能手法复位者；②复发疝,尤其是术前接受过不规范手术治疗者；③术前合并有脱水、电解质紊乱、发热、休克等表现,怀疑有肠坏死者；④无法耐受气腹者。

1.3手术方法

1.3.1A组患儿采用注射器针头负压吸线法进行手术。采用静脉复合气管插管全身麻醉,取平卧位,消毒铺单。取脐部长约5 mm切口,开放法置入5 mm Trocar,连接气腹机,腹内压维持在6～8 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),置入30°5 mm腹腔镜探查双侧内环口及缺损情况,明确单侧或双侧疝。左腹直肌外侧脐下1 cm作3 mm切口,穿刺置入3 mm分离钳(不放置Trocar)。腹腔镜呈现图像,选择疝环入口处输精管及精索血管对侧、高于疝环入口处约1 cm体表投影为穿刺点,12#注射器针头刺破穿刺点处皮肤全层,后将其尖端磨顿,将1根1-0丝线穿过注射器针头,针尾端留5 cm,左手拿针尾和丝线,垂直于腹壁从原穿刺点刺入腹膜外间隙,然后用辅助钳(分离钳)紧贴腹膜外间隙沿内环口内侧分离,潜行越过输精管与精索血管后将针头连接注射器,注入生理盐水使二者与腹膜分离,注射器针头向下按压输精管、分离钳数多次向上提拉鼓起的腹膜,使输精管及精索血管与腹膜分离至疝囊入口以下(机械分离)。然后针头刺破腹膜进入腹腔,辅助钳(分离钳)将注射器针头内丝线一端拉入腹腔,退针至腹膜外；至针尖达腹壁穿刺处腹膜外,调整针头方向,绕内环口外侧分离潜行达腹膜原穿刺孔再次进入腹腔,将原留置腹腔内丝线自注射器针头逆行穿入针芯内,针头接注射器,利用注射器负压将丝线引出体外,移去注射器针头,排空疝囊内气体或积液,向下牵拉睾丸,收紧丝线并打结节,将内环口结扎,辅助钳(分离钳)牵拉疝环口腹膜,使线结位于腹膜外间隙。检查内环口关闭完全,撤出器械,消除气腹,缝合切口,手术完成。

1.3.2B组患儿采用疝气钩针勾线法进行手术 术前准备、腔镜器械及定位切口同A组。把1-0丝线的中段挂在疝针前端的浅勾上收缩卡住,垂直向下穿透腹壁到达内环口前壁腹膜外,利用疝针的弧度从腹膜外向内环口内侧分离,越过输精管、精索血管后刺破腹膜进入腹腔,推出针芯,用辅助钳将线头从针芯前端浅钩上拉出,把线尾留在体外。把疝针退回到内环前壁腹膜外,用同样的方法向内环口外侧腹膜外潜行游离,到同一穿刺孔后刺入腹腔,推出双钩针芯挂住丝线并收紧。退出疝针,把丝线钩出体外,把勾出的丝线在体外拉紧打结。后续处理同A组。

1.4观察指标 比较两组患儿手术指标(手术时间、术中出血量、术区针眼直径、副损伤发生情况)及术后指标(术后住院时间、阴囊水肿、疝复发、腹壁血肿)。

1.5统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患儿手术指标比较 A组患儿手术时间(5.1±3.2)min、术区针眼直径(0.8±0.2)mm均短于B组的(15.1±6.2)min、(2.2±0.5)mm,术中出血量(1.31±0.79)ml少于B组的(4.89±1.76)ml,副损伤发生率1.06%低于B组的7.61%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组患儿术后指标比较 A组患儿的阴囊水肿、腹壁血肿发生率分别为4.26%、6.38%,均低于B组的13.04%、16.30%,差异均有统计学意义(P＜0.05)；两组患儿疝复发率及术后住院时间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 两组患儿手术指标比较［±s,n(%)］

表1 两组患儿手术指标比较［±s,n(%)］

注：与B组比较,aP＜0.05

表2 两组患儿术后指标比较［±s,n(%)］

表2 两组患儿术后指标比较［±s,n(%)］

注：与B组比较,aP＜0.05

3 讨论

小儿腹股沟斜疝是因为先天性鞘状突未闭锁或闭锁不完全,形成先天性斜疝的疝囊,是一种常见的先天性发育异常疾病。传统的治疗小儿腹股沟斜疝的术式是经腹股沟区疝囊高位结扎术［3］。但是传统手术存在手术时间长,视野暴露不良,手术过程中要切开睾提肌方可找到疝囊,损伤睾提肌；需切断或剥除疝囊,特别对疝囊和精索粘连严密的病例损伤精索血管和输精管的几率较大,且对于对侧隐匿性疝探查不足等缺点。注射器针头负压吸线法较双钩疝针法在小儿腹腔镜下腹股沟斜疝疝囊高位结扎术中具有以下技术优势：①操作简单,学习曲线短,手术技巧易掌握；②负压吸线法使用灵活、可控性好的20 ml注射器针头,可避免操作失误；③术中采用了水分离技术,能够使输精管与腹膜充分分离,避免在收紧丝线结扎时将输精管误结扎；④术中采用机械分离,将注水的注射器针头向下按压输精管,同时辅助钳数次向上提拉鼓起的腹膜,能使输精管及精索血管与腹膜充分分离至内环口以下,进一步避免操作失误；⑤由于不使用钩针,能够避免将全部丝线或部分丝线钩断,避免了操作失误,从而可使结扎牢靠放心,避免因伤线等原因引起疝复发；⑥避免了对内环口及腹股沟区的过多解剖操作,很大程度上降低了手术创伤,术后大大降低了阴囊水肿的发生率［4］。

综上所述,小儿腹腔镜腹股沟斜疝疝囊高位结扎术采用注射器针头负压吸线法临床效果显著,由于其潜在的诸多优势,具有广泛的临床应用前景,值得推广使用。