李雪兰 陈少妤 曾敬全 程平瑞 江伟航 阮绪广

近年来,腹腔镜手术尤为妇科疾病最常见的手术方式,具有手术时间短、损伤小、术后疼痛程度低、恢复速度快等优势。同时该术式对麻醉及镇痛效果有较高要求,以保证患者术中平稳麻醉、术后尽早苏醒和镇痛效果,减少对术后恢复的影响［1］。因此,临床寻求一种更优的麻醉镇痛方式以改善手术效果和促进患者术后恢复尤其必要。其中,腹横肌平面阻滞(TAPB)是一种腹壁区域神经阻滞技术,对前腹壁皮肤、肌肉和壁层腹膜进行有效的镇痛,以减轻患者术后疼痛,减少阿片类镇痛药的使用量,帮助患者更好的恢复［2］。故本研究通过探讨TAPB复合地佐辛在妇科腹腔镜手术中的应用效果,以期为后续临床应用提供参考依据,详细报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年4～11月本院需进行妇科腹腔镜手术的60例患者,按照信封法随机分为TD组与C组,各30例。TD组年龄20～60岁,平均年龄(37.23±7.59)岁；体质量指数(BMI)18～24 kg/m2,平 均BMI(20.25±1.25)kg/m2；手术类型：异位妊娠切除10例,子宫肌瘤剔除10例,子宫切除7例,卵巢囊肿切除3例。C组年龄21～60岁,平均年龄(37.44±7.52)岁；BMI 18～25 kg/m2,平均BMI(20.67±1.45)kg/m2；手术类型：异位妊娠切除11例,子宫肌瘤剔除11例,子宫切除6例,卵巢囊肿切除2例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2纳入及排除标准 纳入标准：①经临床检查及病理诊断,具有妇科腹腔镜手术指征者；②自愿签署知情同意书。排除标准：①具有严重心、肝、肾功能异常者；②具有凝血功能障碍者；③血红蛋白＜90 g/L者；④对本研究用药过敏者,及术前有使用影响本研究效果观察的药物者；⑤存在语言障碍、精神障碍等无法有效配合本研究者。

1.3麻醉方法 两组患者均采用相同的麻醉诱导和维持方法,术后均采用地佐辛进行静脉自控镇痛。入手术室后,对所有患者进行心电监测和脑电监测,面罩吸氧,建立静脉通道,麻醉诱导：闭环靶控输注3 ng/ml瑞芬太尼+2.5 μg/ml丙泊酚,当脑电指数＜50时静脉注射0.15 mg/kg顺阿曲库铵,气管插管成功后接呼吸机通气,瑞芬太尼与丙泊酚使用闭环靶控输注以维持麻醉,根据肌松药消退时间,静脉注射0.075 mg/kg顺阿曲库铵。手术结束后,待患者恢复自主呼吸,将气管导管拔除,实时监测患者生命体征,若出现异常应及时干预处理［3］。术后要留置静脉自控镇痛泵,配方：地佐辛20 mg+氟哌利多2 mg+酮咯酸氨丁三醇150 mg+0.9%NaCl溶液100 ml,背景剂量2 ml/h,患者自控镇痛(PCA)2 ml/15 min［4］。

TD组患者于麻醉诱导后,在超声引导下行双侧TAPB。TAPB步骤：患者取仰卧位,使用超声线阵探头放置在一侧肋弓和髂嵴连线中点,垂直腋中线,扫查腹壁相应结构,当清晰显示三层肌肉结构后,选择合适进针点,消毒皮肤,在超声的引导下,使用局部麻醉(局麻)针进行穿刺,当到达腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层时,注入0.9%NaCl溶液3 ml,观察其在筋膜内扩散并回抽无血气后,注入0.375%罗哌卡因20 ml+地塞米松4 mg；在另一侧实施相同操作。C组不予实施TAPB。

1.4观察指标及判定标准 ①比较两组患者的手术指标(瑞芬太尼用量、苏醒时间、术后镇痛泵按压次数)。②比较两组患者术后2、4、8、12、24 h VAS评分,0～2分表示舒适；3～4分表示轻度不舒适；5～6分表示中度不舒适；7～8分表示重度不舒适；9～10分表示极度不舒适［5］。③比较两组不良反应(恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制)发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组瑞芬太尼用量、苏醒时间以及术后镇痛泵按压次数比较 TD组的瑞芬太尼用量、术后镇痛泵按压次数均显著少于C组,苏醒时间显著短于C组,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组患者术后不同时间点VAS评分比较 TD组术后2、4、8 h的VAS评分均显著低于C组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组术后12、24 h的VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

2.3两组患者不良反应发生情况比较 TD不良反应发生率低于C组,但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表1 两组瑞芬太尼用量、苏醒时间以及术后镇痛泵按压次数比较(±s)

表1 两组瑞芬太尼用量、苏醒时间以及术后镇痛泵按压次数比较(±s)

注：与C组比较,aP＜0.05

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(±s,分)

表2 两组患者术后不同时间点VAS评分比较(±s,分)

注：与C组比较,aP＜0.05

表3 两组患者不良反应发生情况比较(n,%)

3 讨论

腹腔镜作为临床常见的手术方式,尤其在妇科疾病中应用较多,其具有微创性、操作简单等特点。但同时患者在术后仍伴有较为剧烈的痛感,引起应激反应,增加患者机体能量和氧耗量,影响患者消化功能、膀胱功能等的恢复速度,术后体验较差。因此,有效的术后疼痛干预有利于患者术后恢复［6］。其中单一的镇痛模式效果并不理想,目前临床往往采用多模式复合应用以获得更好的镇痛效果,以利于预后。

随着各种影像技术的不断发展,在超声引导下,TAPB作为一种新型区域阻滞麻醉技术,其应用日益广泛。侧腹壁的腹内斜肌与腹横肌之间的神经筋膜层中间存在着大量可支配中腹壁的神经。研究表明［7］,TAPB通过对此区域的神经筋膜层注射麻醉药,起效快,对患者应激反应影响小,阻滞范围较局限,可有效减少麻醉药用量,控制并发症发生,可达到较满意的腹部镇痛效果。

而地佐辛是新型的κ受体部分激动剂,可激动阿片受体,通常用于非肠道用术后镇痛,部分激动μ受体,使血浆的肾上腺素水平增加,诱导心血管兴奋效应,从而提升患者术后耐受力,其镇痛效果好,低成瘾性,少见呼吸抑制,减少并发症发生,安全性高［8］。

由本文研究结果可知,TAPB复合地佐辛有较好的麻醉和镇痛效果,可减少术中麻醉药用量,降低术后疼痛程度,促进患者恢复,保证用药安全性。

综上所述,在妇科腹腔镜手术围术期中使用TAPB复合地佐辛,有较好的麻醉和镇痛效果,可更平稳地缓解术后疼痛不适,促进患者恢复,安全性较好。