张俊鑫 张育周 黄志雄 连乐林 赵让加

输尿管结石临床多来源于肾脏,可能为肾结石及体外震波后结石碎块坠落而造成,患者主要表现为腹部绞痛、血尿等症状,严重影响其生活质量,若不及时治疗,则随着病情的发展,可能导致尿路感染或肾功能损害等不良情况发生［1］。目前,针对该病的治疗以手术清除为主,其中微创手术中ESWL为现临床使用较为广泛的治疗手段之一,操作简单,且对患者创伤较小,但值得注意的是,研究发现,该手术方法部分结石术后无法自行排出,因此,整体治疗效果有限［2］。而f-URS作为一种新型的手术方法,具有高效、无创、安全等优势［3］。因此,本研究旨在探究f-URS与ESWL治疗输尿管上段结石的效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取本院2017年9月～2019年3月收治的97例输尿管上段结石患者为研究对象,根据手术方法不同分为f-URS组(51例)与ESWL组(46例)。两组患者的性别、结石位置、年龄、结石直径、体质量指数(BMI)等一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较［n(%),±s］

表1 两组一般资料比较［n(%),±s］

注：两组比较,P＞0.05

1.2纳入及排除标准

1.2.1纳入标准 ①经静脉肾盂造影(IVU)及X线计算机断层摄影(CT)检查确诊［4］者；②具有手术适应证者；③自愿签署知情同意书者；④意识及沟通无障碍者。

1.2.2排除标准 ①心功能不全者；②手术不耐受者；③伴有尿路畸形者。

1.3方法

1.3.1f-URS组 给予患者f-URS治疗：采用连续硬膜外麻醉,如遇腰椎等疾病而不能行硬膜外麻醉时则采用全身麻醉。患者取截石位,采用F8/9.8 Olympus输尿管镜在F4 号输尿管导管指引下检查至患侧输尿管上段,置入斑马导丝,沿导丝留置Cook 12～14F软镜鞘管扩张器,沿导丝及鞘管扩张器再置入德国史托斯电子输尿管软镜,软镜沿扩张鞘逆行进入肾盂肾盏,寻找结石,寻找到结石后经软镜工作通道置入200 µm美国科医人钬激光光纤(能量设置为0.6～0.8 J,脉冲20 Hz,若患者合并输尿管息肉,则将碎石能量设置为1.2 J),将结石粉碎至直径＜3 mm碎片,碎石后留置双“J”管及导尿管,术后2～3 d拔除导尿管,2周后拔除双“J”管。

1.3.2ESWL组 给予患者ESWL治疗：术前30 min给予复方双氯芬酸钠注射液2 ml肌内注射,患者采取仰卧位,采用HB-ESWL-VG体外冲击波碎石机操作,操作过程需X线定位指导,冲击次数为2500～3500 次,电压为11～13.5 kV。

1.4观察指标及判定标准［5］比较两组围手术期指标(手术时间、一次性碎石成功率、结石清除率)及术后1 d,给予患者拍摄腹部平片,结果显示,f-URS组患者结石＜3 mm则碎石成功,ESWL组结石较术前显著变化即为成功；术后3个月,两组患者复诊,经IVU或B超检查未发现明显结石残留即为结石清除。观察并记录两组术后肾绞痛、血尿、高热、输尿管穿孔、膀胱刺激征等相关并发症发生情况。

1.5统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组围手术期指标比较 两组手术时间比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；f-URS组一次性碎石成功率、结石清除率为92.2%,均高于ESWL组的82.6%、76.1%,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.2两组术后并发症发生情况比较 f-URS组术后并发症发生率21.6%与ESWL组的19.6%比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组患者围手术期指标比较［±s,n(%)］

表2 两组患者围手术期指标比较［±s,n(%)］

注：与ESWL组比较,aP＜0.05

表3 两组术后并发症发生情况比较［n(%)］

3 讨论

以往针对输尿管上段结石治疗以开放性手术为主,但对患者机体损伤较大,后随着微创技术的不断发展,一系列微创手术的兴起成为现临床治疗该病的主要手段。ESWL手术即为其中一种,于1980年被首次应用于临床,具有较为悠久的临床历史,其通过机体软组织及肠道聚焦结石处进行击碎,有效避免对人体组织的损伤,在泌尿系统结石方面的治疗具有独特优势,且术后并发症较低,安全性高,研究表明［6］,该手术为治疗直径≤1 cm的结石首选；但该手术术后结石清除效果不够理想,分析原因为：①结石于输尿管内反复刺激其黏膜,以致引发内部炎症反应,产生的肉芽组织可包裹结石,最终难以排除体外,ESWL冲击力无法将其击碎；②冲击波能量不足或无充分扩散空间,以致较大的结石即使可以被击碎,也无法再次粉碎,最终结石＞4 mm,难以排除体外；③患者输尿管上段结石部位肾盂积水,其无法正常蠕动,进而排除困难［7］。而钬激光作为固体激光的一种,其能量易被人体吸收,无害的同时可产生较强的切割消融效果,该手术失败的原因可能与结石移位有关,输尿管上段结石在治疗过程中较易上进肾脏,进而影响手术［8］。

近年来,输尿管镜技术的进步,使治疗输尿管结石方法得到进一步提升,目前凭借着无创、安全、高效等优点,以成为多数输尿管结石择期治疗的首选［9］。本研究结果显示,两组手术时间相当,而f-URS组术后一次性碎石成功率及结石清除率较ESWL组高,差异有统计学意义(P＜0.05)。提示f-URS治疗输尿管上段结石效果更好,更有利于患者临床症状的改善,分析原因,与以下因素有关：①钬激光属于高能脉冲式激光,短时间内其功率可高达10 kW,更有利于粉碎结石,结石被粉碎成小颗粒后更易排出；②钬激光可通过对合并输尿管息肉的患者治疗效果同样较好,可使息肉包裹下的结石暴露于外从而进行击碎,而ESWL无此效果,经过反复冲击更易使结石堵塞或嵌于输尿管黏膜,不利于排出体外；③钬激光在击碎结石的同时,还可对狭窄输尿管及输尿管息肉进行有效处理,消除形成结石的诱因,进而降低复发［10］。董晓飞等［11］研究中,将f-URS作为治疗ESWL失败患者的方法,发现该手术清除残余结石的效果较好。另外,两组患者术后并发症发生率比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。表明,两种术式均可用于临床治疗输尿管上段结石,且安全性较高。

综上所述,f-URS较ESWL碎石效果更好,治疗输尿管上段结石患者临床疗效更高,更有利于患者恢复,而两组术后并发症相当,临床可根据结石直径及病情进行选择。