蔡晓东 张栩峥 陈慧贞

近年来,随着我国医疗科技的飞速发展,LC手术被逐渐应用于临床,LC手术具有切口小、出血量少、术后恢复快、并发症少等优点,与传统开腹手术比较,具有明显的优势,且更符合微创理念［1,2］。但LC术后患者普遍存在切口痛、内脏痛等情况,一定程度上影响了手术效果,加重了患者生理、心理应激反应。既往有研究证实［3］,TAP阻滞在LC术后镇痛中可取得理想、确切的镇痛效果,术后镇痛药物追加次数较少,且安全性相对更高。基于以上背景,为进一步探究LC手术后TAP阻滞的镇痛效果,纳入2018年5月～2019年9月本院住院治疗的108例LC患者进行研究,具体报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 纳入2018年5月～2019年9月在本院住院治疗的108例LC患者作为研究对象,根据术后镇痛方式不同分为实验组与对照组,各54例。实验组女30例,男24例；年龄15～90岁,平均年龄(52.68±12.56)岁；美国麻醉师协会(ASA)分级：Ⅰ级8例,Ⅱ级40例,Ⅲ级5例,Ⅳ级1例；体重42～90 kg,平均体重(66.62±8.21)kg。对照组女31例,男23例；年龄22～78岁,平均年龄(51.68±11.98)岁；ASA分级：Ⅰ级8例,Ⅱ级29例,Ⅲ级15例,Ⅳ级2例；体重43～88 kg,平均体重(66.59±8.07)kg。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。医院伦理委员会已批准本研究。纳入标准：①年龄＞18周岁；②均满足LC手术指征；③精神状态良好,可以正常交流、沟通；④均已签署与本项研究有关的知情同意书。排除标准：①哺乳期、妊娠期女性；②存在酒精、药物滥用史者；③皮肤严重破溃者；④存在认知、精神、心理障碍者；⑤存在药物过敏史以酒精滥用史者；⑥合并恶性肿瘤者；⑦中途退出本研究者；⑧合并心力衰竭、呼吸衰竭者；⑨合并重大传染性、感染性疾病者。

1.2方法 对照组接受静脉自控镇痛。术后连接自控电子镇痛泵,予以100 μg舒芬太尼溶于98 ml 0.9%生理盐水中,2 ml/h背景剂量,2 ml负荷剂量,15 min锁定时间,自控镇痛剂量2 ml,持续镇痛48 h。实验组接受TAP阻滞+静脉自控镇痛。以碘棉球消毒腹壁,将高频超声紧贴患者右侧肋缘下,并保持平行,逐渐向外移动,仔细观察直肌、腹横肌图像,将22G的神经阻滞针以平面内法进针,经腱膜直至直肌间筋膜、腹横平面,确认回抽无气、无血之后,以水分离技术缓慢推注20 ml 0.25%罗哌卡因,而后从内向外移动,获得外斜肌、腹内、腹横肌图像,以平面内法进针,经腱膜平面直至腹内斜肌、腹横肌筋膜平行,确认回抽无气、无血之后,以水分离技术缓慢推注20 ml 0.25%罗哌卡因。阻滞结束后接自控电子镇痛泵,予以100 μg舒芬太尼溶于98 ml 0.9%生理盐水中,2 ml/h背景剂量,2 ml负荷剂量,15 min锁定时间,自控镇痛剂量2 ml,持续镇痛48 h。

1.3观察指标及判定标准 对比两组术后不同时段(术后2、6、12、24 h)的静息、动态VAS评分、术后镇痛药追加总剂量、追加次数、不良反应发生情况。①VAS评分判定标准［4］：10分：剧烈疼痛；7～9分：重度疼痛；4～6分：中度疼痛；1～3分：轻度疼痛；0分：无痛。②不良反应发生情况：统计所有患者镇痛期间皮肤瘙痒、恶心呕吐、嗜睡发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS26.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组术后不同时段VAS评分对比 术后2 h,两组静息、动态VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。术后6、12、24 h,实验组的静息、动态VAS评分均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

2.2两组术后镇痛药追加总剂量、追加次数对比 实验组术后镇痛药追加总剂量、追加次数均低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

2.3两组不良反应发生情况对比 实验组不良反应发生率低于对照组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表1 两组术后不同时段VAS评分对比(±s,分)

表1 两组术后不同时段VAS评分对比(±s,分)

注：与对照组对比,aP＜0.05

表2 两组术后镇痛药追加总剂量、追加次数对比(±s)

表2 两组术后镇痛药追加总剂量、追加次数对比(±s)

注：与对照组对比,aP＜0.05

表3 两组不良反应发生情况对比［n(%)］

3 讨论

LC手术具有创伤小、切口短、恢复快等优点,在近年来的临床使用率逐年升高［5］。LC手术患者受术中建立气腹、炎症反应、术后应激、手术牵拉等因素的影响,术后普遍存在不同程度疼痛感,甚至会延长住院治疗时间。临床有研究表明［6］,术后内脏液体渗漏、适应电凝、灌注大量二氧化碳、损伤腹壁、刺激膈神经等均会引发疼痛。据不完全统计［7,8］,将近70%的LC手术患者在术后均会出现不同程度的疼痛感。较强的疼痛刺激,会导致神经内分泌系统紊乱,增加儿茶酚氨、皮质醇等应激物质释放,患者往往会出现呼吸急促、血压升高、心率加快等现象。

TAP阻滞是目前腹部手术常用的一种镇痛措施,可有效阻滞腹壁痛觉传导,但由于TAP阻滞的作用部位具有局限性,因此在麻醉过程中不会影响患者循环系统、呼吸系统、神经系统,故TAP阻滞的安全性较高。既往有研究证实［9,10］,将罗哌卡因注射在腹横肌、腹内斜肌之间,可有效阻断同侧腹壁的神经,进而达到镇痛的作用。TAP阻滞具有抗炎镇痛显著、安全可靠、操作方便等优点,现已得到临床认可与赞同。戴明等［11］研究结果接近于本研究结果。但需要注意的是,TAP阻滞在超声引导下开展,有时候由于体型等因素的影响,部分患者结构层次清晰度存在差异性,且麻醉人员操作不熟练,也导致药物注射部位不准确,阻滞不完全,也会影响TAP阻滞效果,因此麻醉人员应不断提高自身操作技巧、总结临床经验,最大限度提高TAP阻滞效果。

综上所述,LC手术患者采纳TAP阻滞,可有效减轻患者疼痛感,减少镇痛药物追加量,且不良反应发生率较低,临床应用价值较高,值得将该方法进一步推广。