潘伟明 程彦 乔智灏

颅脑损伤在临床上是多见的神经急重症,一般是因交通事故撞伤或高层建筑物坠伤等导致的,现阶段,其发病率持续升高,且致残率和死亡率相当高,对人们的生命安全带来直接的影响。重型颅脑损伤的特点是由颅脑损伤所导致的“GCS≤8分”且“昏迷＞6 h”及病害的生理及病理都出现严重改变,其兼有胸腹部受伤,临床治疗有很大的难度,病害死亡率、伤残率等大大提升,是临床上一个最严重且难度最大的急重症类型［1］。探讨重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者预后的影响因素,对全面评测患者基础病症、实施科学有效的治疗方法、下调患者死亡率等发挥积极作用［2］,所以,本文利用回顾性法探究98例重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者的基本病况,对造成其死亡的影响因素进行分析,具体内容如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性分析2014年3月～2018年12月本院收治的98例重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者的基本资料,其中男66例,女32例；年龄32～70岁,平均年龄(39.66±10.12)岁；交通撞伤68例、砸伤8例、刀伤6例、坠伤16例；开放性颅脑损伤15例、闭合性颅脑损伤83例；脑挫裂伤29例,硬膜外血肿20例,硬膜下血肿15例,脑内血肿11例,脑干损伤13例,脑室出血10例；胸腹腔脏器损伤共108处：气胸15例次,血胸12例次,血气胸23例次,脾破裂24例次,小肠破裂15例次,肝破损13例次,肾破裂6例次。按照患者离院时的生存状态将患者化分成死亡组(18例)和生存组(80例)。纳入标准：①患者刚住院时都处于昏迷状态,GCS≤8分；②患者住院后接受正规、合理的临床救治,患者临床资料清晰、完全。

1.2方法 收集患者年龄、性别、基础病症、收缩压、血糖、白细胞计数、GCS及ISS评分、受伤至治疗时间、治疗方法以及是否并发休克、癫痫、感染,进行患者预后的影响因素分析。

1.3统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。多因素分析应用Logistic回归模型。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1影响重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者预后的单因素分析 经单因素研究得出,患者年龄、基础病症、收缩压、血糖、白细胞计数、GCS及ISS评分、受伤至治疗时间、治疗方法以及是否并发休克对患者预后有影响,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。死亡组和存活组患者性别以及是否并发感染、癫痫情况比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

2.2影响重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者预后的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析,存在基础病症、收缩压≤60 mm Hg、GCS评分3～5分、ISS＞25分、受伤至治疗时间＞6 h、并发休克为影响患者预后的独立危险因素,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表1 影响重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者预后的单因素分析［n(%)］

表2 影响重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者预后的多因素Logistic回归分析

3 讨论

通过临床研究发现,在颅脑损伤病例中重型病例的占比为15%～25%,患者的脑组织损伤面积大,且病情严重,伤残率及死亡率明显增加［3］。重型患者具有发病快且急,存在多个器官损伤的临床特点,随着临床治疗方案的不断完善,现今,该病的死亡率已经成功地控制在20%以内,而一旦存在合并胸腹部的损伤,仍然给临床带来很多棘手的问题,存活患者仍给社会和家庭带来了沉重的打击和经济负担［4］。所以,本文对98例重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者的临床资料进行整理分析,希望能够发现影响患者预后的一系列危险因素,由此能够对患者实施有效、科学的病情评价和分析,以便于提供完善的救治方案。

3.1影响重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者预后的独立危险因素 本研究结果显示,存在基础病症、收缩压≤60 mm Hg、GCS评分3～5分、ISS＞25分、受伤至治疗时间＞6 h、并发休克为影响患者预后的独立危险因素,差异均具有统计学意义(P＜0.05)。通过相关临床研究发现［5］,重型颅脑损伤合并胸腹部伤患者的救治周期是影响其预后的一个关键因素,如果救治周期太长,患者会由于长期的缺氧缺血等引起脑部再灌注受损,通常来说受伤后1 h是临床治疗的黄金时间,这对拯救患者生命、减少伤残率及死亡率等具有重要意义。通过本文分析得出,受伤至治疗时间＞6 h的患者死亡率大大增加,与相关研究结论相同。近年来也有关于创伤后凝血功能的影响因素的研究［6］,本身重度脑挫伤容易成为凝血功能异常的危险因素,但因为颅脑损伤合并多发伤引起创伤性凝血病的凝血机制一直存在争议,本文未将之列为独立因素作为研究。

3.2重型颅脑损伤合并胸腹部损伤患者的应对方法 患者救治周期需要引起相关医护人员的全面关注,这是减少患者伤残率及死亡率的重要指标,在临床救治过程中已经不能拘泥于伤后的黄金1 h,而是争分夺秒,要强调“急”,对应两大内容,即：院前急救、院后抢救。因为对于此类患者来说,由于院前急救的目的是为了确保患者能够呼吸顺畅,为下一步的救治争取更多时间［7-9］。第一时间清理患者的呼吸道异物等,判断患者是否具有发绀、呼吸急促、开放性胸腹壁受损等问题。通过影像学检查,如果发现患者胸部有血气胸问题,则必须要尽快实施局部闭式引流术；如果有连枷胸,那么必须要尽快在急诊科建立绿色通道,在处理脑损伤的同时及时联系骨科及胸外科会诊,通过牵引固定等手段给予救治,在特殊情况下还需要实施手术内固治疗,以往的经验教训是术前开展一系列检查及准备工作等时间过长可能导致抢救不及时死亡,因此,需要强调多科联动,在急诊科能直接送往手术室为患者的抢救赢得时间。在住院时需要对患者进行GCS及ISS评分,其目的是有利于医护人员对患者意识状态、病情状况进行准确评价,却不可完全依赖这一评价结果,却完全忽视对患者病情的持续性观察,在进行救治期间务必要密切观察患者的病况。值得关注的是,重型颅脑损伤合并腹腔脏器损伤出现休克,容易成为病情加重的互为因果关系,在胸腹腔脏器大出血时往往也出现意识障碍的进行性加重,加上病史采集上的困难,会单纯误以为颅脑损伤的病情加重而忽略了胸腹部的损伤,从而延误了相关诊治,因此,需重视影像学的检查以及多科联动的处理,及时进行剖胸或剖腹手术,再处理颅脑损伤的问题,最终能取得满意的治疗效果。在对于住院时收缩压≤60 mm Hg、兼有休克的患者而言,抗休克是临床实施抢救的一个关键步骤,对此一定要在早期创建多组静脉通道,迅速扩容,若及时给予抗休克治疗却不能有效的改善,患者或许有内出血问题,还需要同时实施手术医治［10-12］。在这期间,针对疑似心脏破裂、血管破裂等患者需要尽快实施开胸术,其他患者可以优先进行剖腹处理［13-15］,由此来看该病的临床治疗原则是第一时间处理危重型患者,尽快找出病因,并及时给予救治,确保挽救患者生命。

综上所述,基础病症、收缩压、GCS和ISS评分、救治周期、并发休克等是影响患者预后的独立危险因素,医生需要按照危险因素实施个性化的临床治疗,便于增强患者的生存质量。近年来,部分医院开始采用一体化或强调多学科会诊(MDT)模式开展相关的救治,但该方面的研究成果报道相对较少,应在现有的基础上进一步探讨更多的治疗手段,在开放绿色通道的同时制定规范的流程,使广大患者获益。