李圣洪 孙承红 董庆鹏 游昶辉 成旭琪 周 倩 杨小龙 王云霞 杨庆红

（江汉大学附属湖北省第三人民医院 江汉大学附属湖北省中山医院疼痛科，武汉430000）

经皮脊柱内镜技术是近年来脊柱微创外科的研究热点[1]。与传统手术相比，经皮穿刺脊柱内镜下腰椎间盘突出髓核摘除术创伤小、恢复快、对脊柱稳定性影响小[2]。与经皮椎间盘切吸术、激光、等离子、射频、臭氧、化学髓核溶解术等介入性治疗手段相比，不仅在技术原理上将间接减压变为直接减压，同时还将内镜技术和射频技术有效的结合在一起[3]。目前较为经典的脊柱内镜术式为THESSYS技术，THESSYS 技术在透视下将穿刺针穿刺到达靶点后，需依次置入导丝、导杆、一级、二级、三级扩张管，并利用环锯进行关节打磨扩大椎间孔，将工作套管置入椎管内，最后进行镜下操作。其过程繁杂，即使富有经验的手术医师，仍不可避免造成关节打磨不全进而引起椎间孔成形不全，甚至引起出血、神经损伤、硬膜囊撕裂。本研究采用锥形扩张器替代导杆及扩张管，不进行关节突成形，简化穿刺置管流程，可明显减少血管、神经损伤及硬膜囊撕裂的几率。

方 法

1.一般资料

本研究已获本院伦理委员会批准，并与病人或家属签署知情同意书。选取我院2016 年6 月至2017 年12 月收治腰椎间盘突出症病人50 例，男 32 例，女 18 例；年龄35～65 岁，平均年龄(56±9)岁。全部病例确诊为单节段低位腰椎间盘突出症，其中L4-5椎间盘突出34例，L5-S1腰椎间盘突出16例；椎间盘突出类型：中央型 18 例，旁中央型 32 例。按照随机数字表法分为A、B 组，每组25 例。A 组行传统穿刺置管下脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术，B 组行锥形扩张器下脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术（锥形扩张器生产厂家：山东冠龙医疗用品有限公司，型号LG05717 6.4 mm）。

纳入标准：①腰椎间盘突出症受累神经下肢放射痛；②腰椎间盘突出症的典型体征直腿抬高试验阳性、相应神经支配区肌力的下降和皮肤浅感觉的减退、腱反射减弱或亢进；③影像学CT 及MRI 检查证实与症状、体征相符合的单节段腰椎间盘突出；④经正规保守治疗3 月以上，症状无缓解或复发。

排除标准：①合并神经、内分泌、代谢性疾病以及严重心血管疾病；②多节段椎间盘突出；③脊柱感染、肿瘤、椎间盘炎、椎体结核；④腰椎不稳、脊柱滑脱II°以上；⑤椎间盘脱垂、椎间盘巨大突出（突出物超过椎管1/2）。

2.治疗方法

（1）术前准备：进行血液常规、凝血四项、肝肾功能、血生化、胸部透视、心电图、腰椎X 片、过屈过伸位片、CT 及MRI 等检查。术前30 min 肌肉注射苯巴比妥钠注射液0.1 g、硫酸阿托品0.5 mg。

（2）手术方法：病人平车推入数字减影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)室，开放静脉通道输液，多功能监测仪监测血压、心率、血氧饱和度，取患侧卧位。

A 组：穿刺置管 （见图1 A-H）：(A)穿刺点：X 线正位透视下标定下位椎体上关节突至椎间隙中点连线，侧位透视下标定下位椎体上关节尖至椎体后缘顶点连线，两线交点即为穿刺点；(B)局部麻醉：腰部常规消毒铺无菌巾，穿刺点以0.5%利多卡因皮丘麻醉，在X 线透视引导下持带针芯长穿刺针逐层浸润麻醉至上关节突尖，正侧位透视引导下穿刺针均需位于上关节突尖；(C)放置导丝及扩张管：拔除针芯，沿穿刺针内植入导丝至上关节突尖。拔出穿刺针，一手固定导丝，一手持手术刀片于皮肤切开一8 mm 切口至皮下。沿导丝植入一级导棒至上关节突，沿导杆逐级置入三级扩张管向外扩张软组织；(D)用环锯扩椎间孔：沿扩张管置入环锯，通过环锯切掉部分上关节突，扩大椎间孔；(E)放置工作套管：取出环锯，沿扩张管放置工作套管至上关节突；经工作套管放入导杆，将导杆放置到位，一般向腹侧压导杆尾端，使导杆头端向背侧，使导杆向椎管内潜行达硬膜囊前间隙。标准位置：正位透视下导杆最前端达到椎弓根内连线，但不超过中线，侧位透视下导杆最前端位于纤维环后缘突出靶点；(F)顺着导杆，转动或敲击工作套管，使工作套管滑过上关节突，达到突出靶点；(G)侧位工作套管放置到位，工作套管最前端位于纤维环后缘突出靶点；(H)正位工作套管放置到位，工作套管最前端达到椎弓根内连线，但不超过中线。标准位置：正位透视下工作套管最前端达到椎弓根内连线，但不超过中线，侧位透视下工作套管最前端位于纤维环后缘突出靶点。

B 组：穿刺置管（见图2 A-F）：(A)穿刺点同A 组；(B)局部麻醉同A 组；(C)放置导丝及锥形扩张器：拔除针芯，沿穿刺针内植入导丝至上关节突尖腹侧。沿导丝置入锥形扩张器至上关节突腹侧；(D)向腹侧压锥形扩张器尾端，使锥形扩张器向椎管内潜行达硬膜囊前间隙。标准位置：正位透视下锥形扩张器最前端达到椎弓根内连线，但不超过中线，侧位透视下锥形扩张器最前端位于纤维环后缘突出靶点；(E)顺着锥形扩张器，转动或敲击工作套管，达到突出靶点；(F)正位透视下工作套管最前端达到椎弓根内连线，但不超过中线。标准位置：正位透视下工作套管最前端达到椎弓根内连线，但不超过中线，侧位透视下工作套管最前端位于纤维环后缘突出靶点。

图1 传统穿刺置管过程（A 组）

图2 锥形扩张器下穿刺置管过程（B 组）

（3）镜下摘取突出髓核：放置脊柱内镜，连接脊柱内镜到光源和显示屏，打开光源，调节白平衡，微调物镜至最清晰视野，将脊柱内镜放入工作套管，调节合适的水流量和压力。摘除突出的髓核：镜下使用各类抓钳分离、夹取、清理突出的髓核，使受压的神经根清楚显现。术中配合使用双极电凝进行止血、消融髓核、修补破裂纤维环。

（4）术后处理：术后严密观察病人生命体征及双下肢感觉、肌力变化，严格卧床6 h，6 h 后可戴腰围下床。

3.观察指标

（1）记录穿刺置管时间、手术时间。记录穿刺置管过程中触及神经（引起下肢麻木、胀痛)发生情况，记录手术相关并发症（硬膜囊撕裂、神经损伤、出血）发生情况。

（2）记录病人术前1 天、术后3 天、30 天及1年视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)评分及日本骨科协会腰痛评分量表 (Japanese orthopaedic association, JOA) 评分变化。JOA 评估量表是对病人腰椎运动功能进行评估的一种方法，满分29 分，得分越高表示病人腰椎功能恢复越好。

（3）评价两组病人手术失败及术后3 月、6 月、1 年复发情况：手术失败：术后2 周内病人症状一直无缓解，复查CT 仍有突出物压迫神经。手术复发：术后病人症状缓解一段时间，由于同一节段椎间盘再次突出压迫神经引起症状。

4.统计学分析

采用SPSS 10.0 统计软件，符合正态分布的计量资料用均数±标准差(±SD)表示，随机区组设计资料的组间比较采用样本均数t 检验；重复测量设计资料的比较采用重复测量设计资料的方差分析，计数资料比较采用卡方检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料比较

两组病人性别、年龄、病程及治疗前VAS 等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞ 0.05，见表1）。

2.两组病人穿刺置管时间、手术时间、损伤血管及触及神经情况的比较

B 组穿刺置管时间、手术时间明显短于A 组 (P ＜ 0.05)；穿刺置管过程中触及神经（引起下肢麻木、胀痛）发生情况B 组2 例(8%)明显少于A 组10 例(40%)；B 组无硬膜囊撕裂，A 组2 例硬膜囊撕裂（硬膜囊撕裂，见图4 A），两组病人均无神经损伤及出血并发症发生（见表2）。

3.两组病人治疗前后VAS 和JOA 评分比较

与治疗前比较，治疗后3 天、30 天、1 年两组病人VAS 评分明显降低 (P ＜ 0.05)，相同时点比较，两组病人VAS评分比较差异无统计学意义（见表3）。

治疗后3 天、30 天及治疗后1 年B 组JOA 评分优良率与A 组比较差异无统计学意义（见表4）。

4.两组病人手术失败及术后3 月、6 月、1 年复发情况

表1 两组病人一般资料(n = 25, ±SD)

表1 两组病人一般资料(n = 25, ±SD)

组别 性别（男/女）年龄（岁）（天） VAS 椎间盘突出节段（例） 椎间盘突出类型（例）L4-5 L5-S1 中央型 旁中央型病程A 17/8 58±7 146±26 7.5±1.5 16 9 8 17 B 15/10 52±11 158±29 7.3±1.6 18 7 10 15

表2 两组病人穿刺置管时间、手术时间、损伤血管及触及神经情况的比较(n = 25, ±SD)

表2 两组病人穿刺置管时间、手术时间、损伤血管及触及神经情况的比较(n = 25, ±SD)

*P ＜ 0.05，与A 组相比

出血（例）A 23±6 106±12 10 (40%) 2 0 0 B 12±5* 85±9* 2 (8%)* 0 0 0组别 穿刺置管时间(min)手术时间(min)触及神经（例%）硬膜囊撕裂（例）神经损伤（例）

表3 两组病人治疗前后VAS 评分比较(n = 25, ±SD)

表3 两组病人治疗前后VAS 评分比较(n = 25, ±SD)

*P ＜ 0.05，与治疗前相比

组别 治疗前1 天治疗后3 天 30 天 1 年A 7.5±1.5 4.2±1.2* 3.8±1.1* 3.2±1.2*B 7.3±1.6 3.5±0.6* 3.4±0.5* 3.1±0.5*

A 组手术失败4 例，术后3 月、6 月及1 年手术复发分别为2 例次、0 例次、3 例次；B 组手术失败1例，术后3月、6月及1年手术复发分别为1例次、0 例次、1 例次。

讨 论

传统THESSYS 技术穿刺针穿刺到达靶点后，需依次置入导丝、导杆、一级、二级、三级扩张管及环锯，过程繁杂，一级导杆、一级、二级、三级扩张管置入过程中增加血管及神经损伤的几率，且置入后因逐级扩张限制，不易改变方向，如离靶点偏差太大，需重新穿刺置管。

锥形扩张器前端为锥形，内径为0.8 mm，外径为6.4 mm，长度为210 mm，锥形长度为10 mm,锥形前端及侧边各有0.8 mm 小孔以通过导丝，其前端及侧边小孔分别对应锥形扩张器尾端及尾端侧边小孔（见图3 A-D）。锥形扩张器有以下优点：①节省扩张软组织过程：锥形扩张器其内径为0.8 mm，通过导丝，其中间没有空隙，不会造成组织卡顿，前端长度为10 mm 锥形，外径为6.4 mm，完全可以实现组织的扩张取代一级导杆、一级、二级、三级扩张管，节省扩张软组织过程；②实现穿刺置管方向微调：如穿刺针位置不理想，置入导丝后，可通过锥形扩张器锥形端侧边小孔置入导丝后转动锥形扩张器方向，即可实现头侧、尾侧、背侧、腹侧的偏斜，达到理想的穿刺靶点，减少穿刺次数；③便于通过关节，到达椎管。锥形扩张器其前端长度为10 mm 锥形，达到椎体上关节突后，利用其锥形特点可以方便的滑过关节内侧缘，达到椎管。

本研究B 组穿刺置管时间明显短于A 组，B组手术时间更加进一步缩短。其原因有以下几点：①B 组采用锥形扩张器替代导杆及扩张管，不需使用环锯，大大节省手术时间；②A 组使用环锯往往会引起出血，且使用环锯后引起手术视野结构紊乱不清，术中止血及清理辨清组织需要花费一定时间。

表4 两组病人JOA 评分比较(n = 25, 例)

图3 锥形扩张器

图4 (A) A 组因使用环锯，造成硬膜囊撕裂；(B, C) A 组因使用环锯后症状无缓解，术后3 天复查CT 遗留骨块，(B, C)为A 组同一病人不同CT 层面；(D) A 组使用环锯后1 周复发，再次探查术中可见纤维环破裂口较大，考虑使用环锯不当，引起纤维环破口变大。

穿刺置管过程中触及神经（引起下肢麻木、胀痛）发生情况B 组2 例(8%)明显少于A 组10例(40%)，B 组无硬膜囊撕裂，A 组2 例硬膜囊撕裂。A 组2 例病人穿刺结束镜下操作时，发现硬膜囊边缘不平整，两组病人均诉有颈项部胀痛，降低冲洗液高度并降低冲洗液流速后，病人症状稍缓解，两例病人均考虑硬膜囊撕裂，可能与穿刺置管过程中使用环锯有关（见图4A）。两组无神经损伤及出血并发症发生。锥形扩张器尖端为钝头，一般不会引起神经刺激症状，且避免使用环锯，大大提高穿刺置管安全性，减少神经损伤及硬膜囊损伤风险。说明使用锥形扩张器引导置管更加安全。

相同时点比较，两组病人VAS 比较差异无统计学意义。治疗后3 天、30 天及治疗后1 年B 组JOA 评分优良率与A 组比较差异无统计学意义。说明两者1 年内治疗效果无明显差异，两组治疗方法对腰椎功能影响差别不大。

康健等[4]采用传统THESSYS 技术结合环锯行椎间孔成形进行椎间盘突出髓核摘除，术后腿痛及下肢功能恢复较术前明显改善，优良率达95.2%，未出现神经根损伤、硬脊膜撕裂、血肿、损伤腹腔脏器和椎间隙炎症等并发症。在盲视下使用环锯进行上关节突打磨，扩孔过程中环锯头端需于距椎弓根内侧缘 1～2 mm，需较高的手术操作经验和技巧，初学者易损伤椎管内行走的神经根和 / 或硬脊膜[5]。

本研究选取均为中央型及旁中央型腰椎间盘突出，极外侧因不需要使用环锯，两者比较无显著意义。上翻型及脱垂型腰椎间盘突出症因突出类型比较特殊，上翻型因无关节阻挡，且易挤压出孔神经，建议采用锥形扩张器下置管，脱垂型因关节阻挡，建议行传统穿刺置管下脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术，进行关节打磨，以便工作通道易于向下置管。对于椎间盘巨大突出（突出物超过椎管1/2），因突出物靠背侧，而侧入路因关节、椎板阻挡，不能较好完成手术，建议采用椎板间入路行椎间盘突出物摘除[6]。

腰椎管狭窄症是脊柱内镜腰椎间盘突出髓核摘除术相对禁忌证，单纯行椎间盘突出髓核摘除无法达到手术效果，往往需要使用环锯进行椎间孔扩大，故该类病患建议使用环锯下行椎间孔扩大成形[7,8]，但本研究认为，腰椎管狭窄病人使用环锯时安全性不高，硬膜囊及神经损伤并发症风险较大。

尽管本研究两组治疗效果及对腰椎功能影响差别不大，但本研究中A 组手术失败4 例，术后3 月、6 月及1 年手术复发分别为2 例次、0 例次、3 例次；B 组手术失败1 例，术后3 月、6 月及1 年手术复发分别为1 例次、0 例次、1 例次，可见盲视下使用环锯存在较大手术风险。盲视下使用环锯出现椎间孔打磨不佳、术后遗留骨块残渣（见图4 B，C）、因使用环锯造成纤维环破口太大引起术后再次突出者（见图4 D）不在少数，而且大量临床发现对于椎间孔较小，特别是侧隐窝狭窄者，盲视下使用环锯引起神经根损伤、硬膜囊撕裂大有存在，而锥形扩张器因其前端较细长易于滑过关节突，利用锥形扩张器使用漂移法进入椎管（因只是一种临床说法，未形成理论，故无参考资料），最后利用工作套管短切面切除部分关节，安全性大大增加。

综上所述，使用锥形扩张器降低了穿刺置管难度，避免反复椎间孔穿刺导致神经根和硬膜囊损伤，减轻对病人正常腰椎生理平衡结构的破坏，对腰椎伤害小，有利于病人出院腰椎活动功能的恢复。锥形扩张器用于脊柱内镜治疗腰椎间盘突出症安全、有效，但需要注意选择合适的适应证。