杨 艳， 韦明勇， 邓杰文， 唐卫东

四川省科学城医院 a.消化内科； b.普外科， 四川 绵阳 621900

1 病例资料

患者男性，68岁，因“上腹部胀痛2周，加重1 d” 于2019年9月2日收入本院。患者2周前无明显诱因出现上腹部胀痛，进食后加重，无肩背部放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，有排气排便，于当地诊所就诊予抗炎治疗后无明显缓解，1 d前觉疼痛明显，偶感恶心，未呕吐，于本院行胃镜检查：(1)巴雷特食管；(2)慢性非萎缩性胃炎；(3)胃角病变性质？(炎症或其他)；(4)十二指肠球炎。入院体检：体温36.9 ℃，脉搏56次/min，呼吸18次/min，血压142/75 mm Hg；皮肤巩膜无黄染，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。血常规：WBC 9.3×109/L，中性粒细胞百分比 80.2%，CRP 86.8 mg/L。肝胆胰脾彩超：胆囊大小约3.3 cm×0.8 cm，壁厚约0.4 cm，内见长约2.6 cm的强回声，其后无明显声影，腔内透声差。诊断：胆囊结石伴萎缩性胆囊炎。予抑酸、抗炎对症治疗后觉腹痛缓解。入院第3天患者出现畏寒、发热，体温最高39.2 ℃，复查血常规：WBC 10.3×109/L，中性粒细胞百分比79.9%，ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil无异常，CRP 125.2 mg/L。查腹部增强CT(图1)示：肝左内叶见一团块状稍低密度影，脓肿可能。肝门区见一细条状致密影，胆囊壁增厚，周围脂肪间隙模糊，考虑胆囊炎改变。诊断为肝脓肿，因脓肿尚未液化故予以抗炎、营养支持等治疗，病程中病情有反复，再次畏寒、高热，存在肝脓肿及肝门区高密度影性质不明确，因腹腔镜探查费用较高，患者于入院后第10天行开腹手术，术中见腹腔未见明显积液，胆囊明显充血水肿，胆囊壁明显增厚，胆囊约6 cm×4 cm×4 cm，胆囊床处见巨大肝脓肿，直径约8 cm，脓肿处见一鱼刺，鱼刺约3 cm×0.2 cm(图2)，部分刺于脓腔内，十二指肠前壁处见肠壁充血水肿明显。探查胃前、后壁未见异常，十二指肠前壁充血水肿处有一穿孔，直径约0.2 cm，穿孔已闭合，纱布仔细擦拭水肿处见胆汁溢出，清理探查该处，见穿孔。给予缝合修补该穿孔。患者术后顺利康复。术后患者自述无误吞及外伤的病史。

注：a，平扫期，肝门区可见一细条状致密影(白色箭头)；b，动脉期，肝门区可见一细条状致密影(白色箭头)；c，冠状位，环形强化(白色箭头)。a～c：肝左内叶见一团块状稍低密度影(黄色箭头)。

图1腹部平扫及增强CT结果

图2 术后取出的鱼刺及切除的胆囊

2 讨论

肝脓肿是细菌、真菌或溶组织阿米巴原虫等多种微生物引起的肝脏化脓性病变，胆道途径、门静脉途径、肝动脉途径、隐源性途径及开放性伤口直接入肝途径为细菌性肝脓肿常见感染途径。肝动脉及开放性伤口直接入肝途径在临床上较为少见，但治疗中不容忽视[1]。因异物引发者非常罕见,据报道[2]，异物穿透消化道的发生率<1%，而消化道穿孔最常见的部位是胃和十二指肠,由于解剖上的毗邻，继发的脓肿好发于左半肝。中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年，上海)[3]指出，鱼刺异物在临床上较常见，但多卡顿于咽喉和食管。我国尚无确切的统计例数，国内学者近5年发表的文献中共报道上消化道异物24 529例，实际例数远多于此。70%～75%的上消化道异物滞留于食管，以食管入口处最多见，其次为胃、十二指肠。80%～85%的上消化道异物发生于儿童，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多，6月龄～6岁为高发年龄段。成人上消化道异物因误吞所致者，西方国家最常见于食物团块，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主。鱼刺穿破消化道壁刺入肝脏，并发肝脓肿性感染非常罕见，国内文献相似病例报道[4]仅10余例，且均为经胃壁穿孔，经十二指肠穿孔未见报道。也有报道[5]误食鱼刺致继发肝脓肿误诊为肝转移瘤。可见异物导致肝脓肿在诊断时具有一定迷惑性。

本例患者经手术证实发现巨大肝脓肿内见一鱼刺，部分刺于脓腔内，十二指肠前壁充血水肿处有一穿孔。提示鱼刺经十二指肠壁刺入肝脏，而十二指肠壁的细小孔道则因肠壁充血水肿、炎性组织增生黏连及食物残渣封堵，因此病程较长，患者未因十二指肠穿孔而急症入院。肝内因有异物存在，进而形成脓肿。而典型的肝脓肿临床症状(发热，上腹部疼痛，黄疸)很少见，异物可存活于机体很长一段时间而无任何临床症状，直到感染或脓肿形成才被发现。细菌性肝脓肿在治疗上要因人而异，注意个体化治疗，尽早足量的全身使用抗生素治疗并联合影像学引导下经皮穿刺或引流，对于较大直径的脓肿可以考虑持续置管引流[6]。检查方法主要包括CT、B超、内镜检查等。CT诊断肝脓肿的敏感度优于B超，定位也更为精准。该患者无明确误吞病史或外伤史，加之缺乏特异的临床症状，腹部增强CT提示肝门区高密度影临床难解释，在临床工作中，若在腹部消化道以外的组织器官或腹腔脂肪间隙内发现骨样高密度影并周围炎症或脓肿形成时，应考虑到鱼骨的可能[7]。该患者抗感染效果欠佳，故请外科会诊后手术治疗。与传统手术比较，腹腔镜肝脓肿切开引流术，无论住院及手术时间，还是术中出血量及术后恢复，都具有明显优势。基础疾病较多的高龄患者，腹腔镜治疗可减少手术创伤对患者的刺激，提高患者手术耐受性，同时有利于患者早日康复[8]。

肝内异物无法自然排出，给予抗生素治疗仅能改善症状，腹腔镜手术取出异物是有效的微创治疗方法。由于患者不能提供明确的误吞病史或外伤史，加之缺乏特异的临床症状，临床医生很难在第一时间对异物引起的肝脓肿做出诊断，对抗炎及引流治疗后效果仍不佳的肝脓肿患者应排除异物所致肝脓肿可能。