叶立红， 王翀奎， 邵 晨 ，张海丛， 刘志权， 王泰龄

1 石家庄市第五医院 病理科， 石家庄 050021； 2 河北中医学院 实验中心， 石家庄 050200；3 中日友好医院 病理科， 北京 100029

药物性肝损伤(DILI)的发生率逐年升高，是临床上引起胆汁淤积的常见病因。目前，DILI的临床分类仍沿用1990年医学科学国际组织委员会(CIOMS)[1]诊断标准，根据R值[R=(ALT实测值/ALT正常值上限)/(ALP实测值/ALP正常值上限)]进行临床分型，分为肝细胞损伤型(R≥5) 、混合型(2

图1 DILI病理学分类及其与临床分型的关系

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究采用回顾性研究方法，收集2006年1月-2016年1月石家庄市第五医院及2003年10月-2014年6月中日友好医院胆管细胞损伤型DILI患者112例。依据不同病理亚型分为混合性肝炎组(混合组)40例(来自石家庄市第五医院118例混合性肝炎中病史及各项指标完整的病例)，淤胆性肝炎组(淤胆组)40例(18例来自于石家庄市第五医院，22例来自于中日友好医院)，单纯性胆汁淤积组(单纯组)32例(11例来自于石家庄市第五医院，21例来自于中日友好医院)。纳入标准：有明确用药史，并经肝穿组织活检进行明确诊断及病理分型(病理形态具有明确毛细胆管淤胆伴不同程度肝细胞坏死)。排除标准：所有患者均排除嗜肝及非嗜肝病毒感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、脂肪性肝炎、胆管梗阻及遗传代谢性疾病等。本研究方案经石家庄市第五医院伦理委员会审批(批号：SJZWY0806012)，所纳入患者均签署知情同意书。

1.2 胆管细胞损伤DILI各病理亚型形态特点 混合性肝炎形态特点为中或重度肝细胞损伤(肝细胞呈融合坏死、桥接坏死或多腺泡坏死)，伴坏死区周围毛细胆管和肝细胞淤胆，汇管区炎症明显，伴/不伴小胆管损伤；淤胆性肝炎形态特点为轻度肝细胞损伤(点、灶状坏死)，伴小叶中心带毛细胆管和肝细胞淤胆,汇管区炎症较明显，伴/不伴小胆管损伤。单纯性淤胆形态特点为小叶中心带单纯毛细胆管淤胆，无或极轻的肝细胞损伤，汇管区炎症不明显[2]。

1.3 观察指标 观察入选病例的病理形态特点，收集一般资料(年龄、性别)、用药史及系列肝功能指标，进一步计算病程、病程中肝生化学各指标的高峰值、 R值(以发病后首次检测ALT、ALP计算)、肝生化各指标达峰及恢复正常时间、TBil达峰时间和ALT达峰时间的差值(TBil达峰时间-ALT达峰时间)等数据资料，建立详细数据库。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件进行数据分析，计量资料以M(P25～P75)表示，多组间比较采用独立样本Kruskal-WallisH非参数检验，两组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 混合组40例,男18例(45%)，女22例(55%)，年龄18～71岁，中位年龄54.5(37.5～63.3)岁；淤胆组40例,男12例(30%)，女28例(70 %)，年龄11～72岁，中位年龄45.0(31.0～56.0)岁；单纯组32例，男14例(43.75%)，女18例(56.25%)，年龄15～75岁，中位年龄51(31～67)岁，各亚型组年龄比较差异无统计学意义(P>0．05)。不同年龄段男女比例构成显示，各亚型组40岁以下(1～40岁)男女比例无明显差异，40岁以上女性有多于男性趋势，以40～60岁最多见，但各亚型组间比较差异无统计学意义(P值均>0.05)(表1)。

表1 各病理亚型组性别及年龄构成情况

2.2 各病理亚型组引起损伤的药物种类 中药(包括中药汤剂和中成药)及西药损伤约各占一半。中药主要包括治疗骨关节病、椎间盘膨出、脱发、排石利胆、壮阳、皮肤病等药物，其中淤胆组中药所占比例最高，高达65%(26例)，混合组为40%(16例)，单纯组为40.6%(13例)；引起DILI前两位的西药分别为抗生素、解热镇痛药，其他药物包括心血管药、消化系统用药、抗过敏药、降压药物、激素类等， 以及少数保健品、化学接触等(表2、3)。

2.3 各病理亚型组R值及肝生化各指标高峰值对比分析 混合组、淤胆组、单纯组R值差异具有统计学意义(P<0.05)；其中，混合组40例R值均>5；淤胆组40例中33例20.05)(表4)。

2.4 各病理亚型组病程、各生化指标达峰及恢复时间比较 混合组、淤胆组、单纯组病程以及肝生化指标达峰及恢复时间差异均无统计学意义(P值均>0.05)(表5)。混合组及淤胆组具有TBil达峰时间滞后于ALT达峰时间的特点(TBil达峰时间>ALT达峰时间)，同时为更好显示各亚型组ALT及TBil变化特点及趋势，分别选取各亚型组典型病例制作ALT及TBil曲线图(图2)。

表2 各病理亚型组药物应用分类[例(%)]

表3 各亚型组药物详细分类情况

表4 各病理亚型组血清生化学指标峰值及R值比较

组别例数TBil峰值(μmol/L)DBil(μmol/L)TBA峰值(μmol/L)TC峰值(μmol/L)TG峰值(μmol/L)混合组40243(154～347)177(120～238)143(85～214)5.1(4.4～5.9)2.4(1.9～3.2)淤胆组40252(186～384)208(117～266)205(137～278)6.4(5.7～11.1)3.1(2.4～5.0)单纯组32230(167～343)165(129～236)225(99～293)5.9(5.5～8.0)3.3(2.2～4.6)χ2值1.560.542.683.364.56P值0.460.760.260.410.10

注：1)与混合组比较，P<0.05； 2)与淤胆组比较，P<0.05。

表5 各病理亚型组病程、生化各指标达峰及恢复时间比较(d)

组别例数TBil-ALT达峰时间ALP达峰时间ALP恢复时间GGT达峰时间GGT恢复时间混合组405.5(3.4～7.5)18.2(5.5～28.0)60.5(31.0～92.2)13.5(7.5～23.8)45.0(30.0～62.5)淤胆组408.3(4.6～13.7)25.5(8.5～43.2)71.9(35.0～103.0)16.0(6.8～58.0)60.0(32.5～180.0)单纯组326.3(4.8～11.0)20.0(10.0～38.1)63.4(50.0～81.0)24.0(6.0～52.5)61.0(51.3～132.5)χ2值4.540.430.491.674.82P值0.060.760.730.430.09

注：病程为从发病到肝生化指标恢复正常的时间，各指标达峰时间均以发病时开始计算；TBil-ALT达峰时间：TBil达峰时间和ALT达峰时间的差值。

图2 各亚型组典型生化指标变化特点的病例ALT及TBil变化趋势图

3 讨论

在临床中，胆管细胞损伤型是除肝细胞损伤型外比较常见类型，约占DILI病理分型的23.9%[3]，在病理形态上均有明确的毛细胆管淤胆伴/不伴肝细胞淤胆，并根据肝细胞坏死程度又分为三个亚型：混合性肝炎、淤胆性肝炎、单纯性淤胆。本研究按照王泰龄教授最新病理分型观察分析胆管细胞损伤型DILI各亚型的病理与临床生化特点 ，并验证最新病理分类的临床价值及意义。

研究结果显示，胆管细胞损伤型DILI各亚型性别及年龄构成均以中老年患者为主，多位于40～60岁之间 ，且女性多于男性，淤胆组女性所占比例相对更高，与既往文献报道相一致[4]，可能由于女性对药物的敏感性高于男性，或者由于男性肝微粒体内的药酶活性高于女性所致[5]。据统计[6]，目前引起肝损伤的药物至少有1100多种，其中有数百种药物以胆管上皮为损伤靶点诱发胆管细胞损伤型DILI。在本研究中，导致DILI的中药及西药比例相当，与目前我国中药广泛但不规范应用的特殊国情，以及中药不规范的炮制、提纯技术等因素有关，同时表明中药在我国是引起胆管损伤型DILI常见的药物，且更易引起淤胆性肝炎。此外，在各亚型中抗生素及解热镇痛药是常见的的两类西药，需要引起临床医生的重视。

由于在病理形态特点上混合组、淤胆组、单纯组肝细胞坏死程度依次减轻，因此，反映肝细胞损伤水平的ALT、AST峰值依次降低，具有统计学差异(P值均<0.05)；但是TBil、DBil峰值在各亚型组之间无统计学差异(P值均>0.05)，考虑原因为TBil、DBil水平的升高是肝细胞坏死、肝细胞及毛细胆管淤胆共同引起的，由于三组均有毛细胆管损伤淤胆，有的还可伴有小叶间胆管损伤，因此使得ALP及GGT 有不同程度升高，同时由于胆汁淤积影响胆汁中胆汁酸盐、胆固醇等有机溶质的代谢，因此三组TBA及TG水平亦不同程度升高，但ALP、GGT、TBA及TG在三组间比较差异无统计学意义(P值均>0.05)。此外，混合组、淤胆组、单纯组中位数R值水平依次为24.8、4.6、1.2(P<0.05)，与王泰龄研究小组总结的胆管细胞损伤型各病理亚型的R值水平相一致[3]，证实胆管细胞损伤型DILI中的淤胆性肝炎(25，临床与病理分型不相符。提示临床分类的混合型中部分病例符合25，按照R值则会归入肝细胞损伤型，由于其病理形态表现为中或重度的肝细胞坏死，因此ALT值明显升高，使得R值均>5，但其病理形态上还具有明确的毛细胆管淤胆及肝细胞淤胆，实际应为临床分类的混合型，该亚型是造成临床分类与病理分类不相符的主要类型，也是一些研究者[7]提出需要修改R值的原因。混合性肝炎与肝细胞损伤型具有不同的病理及临床生化特点：肝细胞损伤型为单纯肝细胞损伤坏死，而混合性肝炎除有肝细胞损伤外还伴有毛细胆管淤胆，而一旦伴有毛细胆管淤胆，病变恢复时间就明显延长[8]。研究[3]显示，混合性肝炎的平均恢复时间(病程)为88 d，而肝细胞损伤型平均恢复时间为46 d。此外，肝细胞损伤型也可因肝细胞坏死而引起TBil轻度升高，但TBil峰值远比同时有毛细胆管淤胆的混合性肝炎低。因此，混合性肝炎与肝细胞型DILI主要鉴别点为：病理形态有明确的毛细胆管淤胆、TBil峰值更高、病程更长。王泰龄教授认为，根据R值进行临床分类的CIOMS诊断标准比较客观实用，与病理学分类有较好相关性，只需在此基础上进一步补充注明当R值≥5同时伴较高水平淤胆时，可能是胆管细胞损伤型中混合性肝炎，临床分型则更加详细而全面。这也是将临床分型中的混合型从病理上进一步又分为混合性肝炎和淤胆性肝炎两型的依据。

同时，通过对三组肝生化各指标达峰时间、恢复时间及病程观察分析发现，混合性肝炎及淤胆性肝炎具有TBil达峰时间滞后于ALT(“迟发胆红素达峰”)的特点，常表现为ALT达峰后开始逐渐下降，而TBil水平仍在升高。这是由于肝细胞损伤坏死后ALT释放入血并迅速达高峰，只要没有肝细胞再次损伤，ALT达峰后则很快下降，而毛细胆管损伤胆栓形成引起肝细胞毛细胆管面紧密连接断裂，胆红素漏入肝窦的过程较为缓慢，使得TBil达峰时间大部分滞后于ALT达峰时间。“迟发胆红素达峰”是混合性肝炎及淤胆性肝炎有别于肝细胞损伤型DILI的一个特征性特点。单纯性淤胆(胆汁淤积型)由于无/轻微肝细胞坏死，因此该变化特点不典型。同时结果显示，各亚型组TBil恢复时间明显长于ALT恢复时间，是由于损伤的肝细胞及毛细胆管结构修复和胆汁分泌功能的恢复明显慢于肝细胞再生及功能恢复所致[9]。此外，混合性肝炎组在病程、TBil达峰时间及恢复时间整体比另外两型时间稍短，但差异无统计学意义(P值均>0.05)。通过病理形态观察，是由于混合性肝炎为中或重度的肝细胞坏死，其坏死范围重于另外两型，剩余的淤胆区相对少于另外两型，而肝细胞坏死再生修复快于胆管损伤修复。但是，当混合性肝炎肝细胞坏死的范围为重度多小叶坏死时， 由于肝细胞坏死再生则是通过汇管区Hering管处祖细胞活化，进而向肝细胞分化来修复[10]，不同于轻或中度肝细胞坏死再生是通过坏死旁肝细胞一分为二的分裂方式，因此修复时间(病程)也相应延长。此外，各亚型组部分病例具有ALT及TBil在病程中反复波动的变化特点，推测与毛细胆管或肝细胞在修复过程中可能会有功能及结构上重建波动而表现为肝功能指标的波动，亦可能伴有免疫机制的参与有关，如果病程中ALT或TBil有波动则病程延长。综上所述，病程除了与淤胆程度有关外，还与肝细胞坏死的范围、坏死后再生修复方式，病程中是否有病变波动等多种综合因素有关。

本研究进一步证实，胆管细胞损伤型DILI病理分型与临床分型具有较好一致性，将临床分型的混合型从病理上再分为混合性肝炎(R值>5)及淤胆性肝炎(2