庞润华， 朱亚青

广州中医药大学第一附属医院 三外科， 广州 510405

肝脏不典型增生结节(hepatic dysplastic nodules，HDN)，也称为异型增生结节，为肝硬化背景上边界相对清楚的结节样占位性病变。现将1例HDN合并布加综合征(Budd-Chiari syndrome，BCS)被误诊为肝细胞癌(HCC)患者报道如下。

1 病例资料

患者男性，34岁，因“发现黄疸1个月余”于2019年5月13日第1次收入本院。患者自诉有乙型肝炎病史10余年，否认长期大量饮酒史。查体：体温36.9 ℃，脉搏95.0次/min，呼吸19.0次/min，血压149/92 mm Hg，全身皮肤及巩膜重度黄染，腹软，右上腹部轻压痛，无反跳痛，余腹部无明显压痛及反跳痛。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy征阴性，肝区轻度叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/min。2019年8月辅助检查显示，生化全套：ALT 33 U/L，AST 123 U/L，GGT 626 U/L，TBil 132.4 μmol/L，DBil 73.2 μmol/L，IBil 59.2 μmol/L，总胆汁酸(TBA)62.5 μmol/L，胆碱酯酶(ChE)4190 U/L，总蛋白79 g/L，Alb 35.1 g/L，Glo 43.9 g/L，白球比(A/G)0.8，TG 2.29 mmol/L；相关抗原七项：甲胎蛋白6.93 ng/ml，癌胚抗原2.75 ng/ml，糖类抗原125 153.9 U/ml，糖类抗原15-3 18.54 U/ml，糖类抗原19-9 39.78 U/ml，总前列腺特异性抗原0.169 ng/ml，游离前列腺特异性抗原0.046 ng/ml；凝血四项：血浆凝血酶原时间15.3 s，国际标准化比值1.29，活化部分凝血活酶时间37.6 s；感染八项：HBsAg 1.03 IU/ml，抗-HBe 0.26 S/CO，抗-HBc 8.78 S/CO；HBV DNA定量<100 IU/ml；血氨143 μmol/L；肝纤维化四项：透明质酸865.680 ng/ml，层粘连蛋白195.571 ng/ml，Ⅳ型胶原蛋白356.990 ng/ml，Ⅲ型前胶原N端肽18.216 ng/ml；自身免疫性肝病六联检、尿组合无明显异常；胃镜示：(1)慢性浅表性胃炎合并糜烂；(2)十二指肠球部炎症；(3)食管胃底静脉曲张。上腹部、胸部CT平扫+增强示(图1)：(1)肝硬化，考虑肝内多发小肝癌可能，建议补充MR肝癌特异性造影剂增强扫描检查。(2)门静脉高压并海绵样变性；下腔静脉狭窄，合并BCS，建议介入诊治；脾肿大。食管下段静脉曲张。(3)胸部CT检查未见异常。上腹部(肝胆脾胰)MR平扫+肝胆高特异性对比剂增强扫描(图2)：(1)肝硬化，肝内多发小结节，考虑肝脏多发小肝癌可能性大。 (2)下腔静脉(第二肝门处)局限狭窄，合并BCS，建议介入诊治；食管下段静脉曲张；脾大。由于患者甲胎蛋白指标未见异常，故为进一步明确诊断，行肝穿刺活检，病理结果示(图3)：在肝脂肪变及肝硬化基础上，合并肝细胞不典型增生，诊断为高度不典型增生结节。免疫组化示：CD34(血窦+)，P53(+)，AFP(±)，PEG-10(+)。

注：肝实质密度不均并见多发稍低密度结节影。a,增强扫描动脉期呈明显不均质强化;b,门静脉期廓清不明显，延迟期强化减退。箭头从上到下依次为S3段病灶，直径约44mm；S4段病灶，直径约16 mm；下腔静脉(第二肝门处)局限狭窄。肝硬化表现，脾大。

图1上腹部、胸部CT平扫+增强

注：a，增强扫描可见不均匀强化；b，静脉期大部分病灶可见强化稍减退。肝胆期肝内见散在小结节状稍低密度影，边界廓清。肝脏肿大，比例失常，边缘呈波浪状改变，肝硬化表现。下腔静脉于第二肝门处局限狭窄。脾大。

图2腹部(肝胆脾胰)MR平扫+肝胆高特异性对比剂增强扫描

2 讨论

HCC占全球癌症死因的第三位，其中一半以上的病例在中国[1-2],虽然HCC的诊疗技术有了长足的发展，但因其起病隐匿，大多数患者发现时已是晚期，失去了外科根治的机会[2-4]，故及时明确的诊断至关重要。本例患者最初就是误诊为HCC。HDN根据细胞的异型程度可分为低度不典型增生结节(low-grade dysplastic nodules，LGDN)和高度不典型增生结节(high-grade dysplastic nodules，HGDN)。HDN无特异性临床表现，本例患者入院后主要表现为黄疸、乏力等，与小肝癌鉴别困难。在病理诊断中，HGDN和HCC最有效的鉴别方法就是免疫组化染色判断间质浸润的有无。本例患者最初影像学诊断为HCC，最后通过肝穿刺活检，根据病理结果才最终确诊。HGDN虽无确切的恶性组织学依据，但却有明显的结构异型和细胞异型性。目前，HDN诊断困难，主要依赖于影像学检查。在现有的各种影像检查中，普美显增强MRI因具有较高的软组织分辨率和确定组织特性的能力，对于HDN及其癌变的检出率最高[5-8]。本例患者最初通过CT检查诊断为HCC，为进一步精确组织的特性，完善了腹部(肝胆脾胰)MR平扫+肝胆高特异性对比剂增强扫描。

注：a～b,正常肝细胞间散在异型肝细胞呈不规则梁索状结构，并形成大小不一的结节，可见分隔，部分细胞核异型。

图3肝穿刺活检病理结果(HE，×200)

BCS是指在没有右心衰或狭窄性心包炎的情况下，肝小静脉到下腔静脉不同程度的肝静脉流出道阻塞，导致门静脉和(或)下腔静脉高压的临床症候群[9],依据解剖学基础，BCS可分为肝静脉阻塞型、下腔静脉阻塞型和混合型。本例患者根据影像学资料，可诊断为下腔静脉阻塞型。其临床表现从无症状到爆发性肝衰竭，无症状的BCS占15%～20%，最常见的为亚急性起病，表现为腹水、双下肢水肿、上消化道出血等门静脉高压的体征。本例患者入院时症状不明显，主要表现为黄疸、乏力等，无明显门静脉高压的表现。BCS的诊断以超声检查为首选方法，其次是CT或MRI，拟采用介入治疗时应进行血管造影[10]。对于BCS患者的初始治疗包括抗凝治疗和门静脉高压并发症的治疗；对于保守治疗无效的肝静脉狭窄或闭塞，应尝试血管再通以缓解肝静脉流出道阻塞，如经皮腔内血管成形术、血管内支架植入术；若病情继续恶化，建议采取三线治疗，如外科分流、经颈静脉肝内门体分流术或原位肝移植。据报道，该治疗策略的5年生存率接近85%[11-12]。目前介入已成为BCS的优选治疗策略。本例患者的主要临床诊断为：(1)HDN;(2)BCS;(3)肝硬化伴食管胃底静脉曲张;(4)脾大;(5)慢性浅表性胃炎。患者发现病情以来肝功能、黄疸改善不理想，此次出院后，半年内因病情加重再次住院3次，患者未来可能面临肝衰竭、肝昏迷的风险，建议行肝移植治疗，由于经济条件有限，肝移植尚处于筹备中。

HBV可通过激发宿主免疫反应，引起肝损伤，导致纤维化、肝硬化和肝癌[13]，而HDN常见于肝硬化的背景上。肝炎可导致肝硬化，肝硬化是窦性门静脉高压症的最常见原因[14]，而BCS也可出现门静脉高压症的表现。由于患者有肝炎病史、BCS，患者出现肝硬化和门静脉高压、黄疸等表现，当影像学提示“快进-快出”的特征时，即易被诊断为HCC。而忽略了肝硬化的背景上也可出现HGDN，导致了本例的误诊。故接诊肝硬化、门静脉高压、黄疸等为表现的多发小结节肝占位性病变患者时，尤其还有肝炎病史，合并BCS等本身可导致肝硬化、门静脉高压的疾病，诊断需慎重，应完善检查，必要时行肝穿刺活检，通过病理诊断来确诊，避免把良性的肝占位性病变误诊为HCC,从而导致过度治疗。但是一旦诊断为HGDN，虽无确切的恶性组织学依据，但却有明显的结构异型和细胞异型性，也不能掉以轻心，认识到它可能是一个癌前病变，加强随访、观察。