甘平 刘克远

重症监护病房(ICU)患者大部分经严重创伤或手术，通常情况下正常进食困难，机体代谢紊乱，机体消耗能量增加，从而影响ICU患者恢复，因此治疗中仅静脉补液无法供给机体足够的能量[1-2]。近年来，早期肠内营养对ICU重症患者具有重要意义，可满足患者机体能量需求[3]。呼吸机相关性肺炎(VAP)主要是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，是ICU重症机械通气中常见而又严重的一种并发症，一旦发生VAP，则很容易导致脱机困难，住院时间延长，严重威胁患者生命，导致患者死亡[4-5]。因此，本文研究探讨不同肠内营养方式对ICU危重症患者发生VAP及预后情况。现将报道如下文。

资料与方法

一、临床资料

选择我院于2017年1月至2019年1月期间收治的ICU重症患者82例，采用随机数字表法随机分为A组41例与B组41例。A组41例中，男性28例，女性13例；年龄34～69岁，平均年龄(51.32±6.51)岁；其中慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭32例，多发严重复合伤9例。B组41例中，男性29例，女性12例；年龄36～65岁，平均年龄(50.49±5.23)岁；其中慢性阻塞性肺疾病合并严重呼吸衰竭31例，多发严重复合伤10例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有研究对象均行机械通气，经医院伦理委员会批准，且获得知情同意，签署知情同意。

二、方法

两组患者均采用Kangaroo ePump-袋鼠肠内营养电子泵插管，滴入肠内营养剂，采用雅培 安素 肠内营养粉剂，规格400g，每日总使用量20g/kg，最大滴速125 mL/h。A组采用胃肠管肠内营养，采用盲插至十二指肠降部；B组采用鼻胃管肠内营养，采用常规插管法留置胃部。

三、观察指标

(1)观察两组治疗前后营养指标变化，包括白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)和转铁蛋白(TF)，分别于治疗前后采集患者外周静脉血3mL，分离血清，离心半径10cm，离心10min，离心转速3000 r·min-1，于-20℃下保存待测。(2)观察两组VAP发生，以Hunter诊断标准为依据，机械通气48 h后至拔管后48 h内出现：①外周血白细胞计数(WBC)升高>10×109/L；②体温>38.5℃；③呼吸道出现较多脓性分泌物；④X线胸片示肺部出现新的或进展中的浸润病灶；⑤支气管深部痰培养结果至少有1种致病菌生长。VAP诊断符合上述5项中4项。(3)观察两组机械通气和住ICU时间。(4)观察两组预后情况。

四、统计学方法

运用统计软件SPSS19.0分析。计量资料组间比较采用t检验，采用为均数±标准差标准；计数资料组间比较采用检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

一、两组治疗前后营养指标变化比较

两组治疗前Alb、PA和TF水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后Alb、PA和TF水平较治疗前升高，差异具有统计学意义(P<0.05)；A组治疗后Alb、PA和TF水平高于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 两组治疗前后营养指标变化比较

注：与治疗前同组比较，*P<0.05

二、两组VAP发生率比较

A组VAP发生率(19.51%)低于B组(48.78%)，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 两组VAP发生率比较

三、两组机械通气和住ICU时间比较

A组机械通气和住ICU时间短于B组，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表3 两组机械通气和住ICU时间比较

四、两组预后比较

A组病死率(12.20%)低于B组(34.15%)，差异具有统计学意义(P<0.05)(见表4)。

表4 两组预后比较

讨 论

目前，对危重病的救治过程中，越来越多集中于ICU的监护和救治，而机械通气作为重要的一种急救手段，成为这些危重病患者首要救治手段[6-7]。对于机械通气患者，其胃肠道功能通常会受到明显影响，则很容易引起患者产生营养不良等症状，而针对危重患者，营养不良会造成患者伤口愈合速度下降，各种并发症发生，同时会增加住院时间，增加患者痛苦[8-9]。针对这种情况，则需进行肠内营养，而选择一种有效的肠内营养方式，可提高患者生活质量及改善预后[10]。针对ICU重症患者尤其是机械通气患者，在有肠内营养实施条件下，尽可能采取肠内营养支持治疗，使患者营养状况得以改善，维护胃肠道功能，且会阻断由肠道黏膜屏障功能障碍造成的多脏器功能衰竭[11-13]。

目前，肠内营养的途径主要包括胃造瘘、鼻肠管、鼻胃管、口胃管及口服等，经鼻肠管滴注是肠内营养的方法之一，由于禁食患者多为危重症患者且很多存在吞咽困难，昏迷或胃排空延迟等现象，若仅采用胃管则会使患者出现呕吐、返流等不良反应，而通过鼻肠管营养，可使肠道吸收各种人体所需营养，加之由于其管端能够通过屈氏韧带，且再经其括约肌作用，使患者不易出现肺部感染及返流，还可维护肠黏膜的屏障功能，从而降低多器官功能衰竭，减少肠道细菌移位，有效避免肠源性炎症反应综合征[14-17]。本文研究表明，A组机械通气和住ICU时间短于B组，由此可见鼻肠管肠内营养可缩短机械通气和住ICU时间；A组病死率低于B组，由此可见鼻肠管肠内营养可降低病死率，改善预后。

ICU危重症患者普遍存在营养状况迅速恶化或营养不良现象，加之机械通气会导致摄入营养减少。血清Alb、PA和TF是评估患者肠内营养情况及自身代谢能力的重要指标[18]。本文研究表明，A组治疗后Alb、PA和TF水平高于B组，由此可见鼻肠管肠内营养可更好的恢复ICU危重症患者营养状况，笔者认为其原因可能是由于经肠道喂养在喂养过程中降低对胃部的刺激，从而改善由于胃黏膜损伤而引起的微循环障碍，提高肠道对营养的吸收能力，更好地恢复ICU危重症患者营养状况。VAP是机械通气常见并发症，具有较高的死亡率[19]。本文研究表明，A组VAP发生率低于B组，由此可见鼻肠管肠内营养可降低VAP发生，而鼻胃管肠内营养VAP发生率较高，笔者认为由于鼻胃管常受时间、气候、鼻胃管上清洁度及患者活动度等因素影响，容易发生滑脱，加之由于其管径大，刺激性大则易引起VAP发生。

综上所述，鼻肠管肠内营养方式对ICU危重症患者效果良好，可减少VAP发生，预后良好，值得临床研究。