杨亚婷 魏道琳 李秀 丁震

慢性阻塞性肺病(COPD)是世界上发病率和死亡率最高的疾病之一，与有害气体及颗粒的慢性异常炎症反应有关，气流受限呈现不可逆特征，根据世界卫生组织的数据，预计到2030年，将成为全球第三大死因[1]。呼吸衰竭尤其是慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭患者的一线治疗方法即为无创机械通气[2]。无创机械通气治疗最常见的并发症之一即腹胀，发生率可达21%～46%，影响了此类患者对无创通气治疗的耐受性以及最终治疗效果。我科从2015年3月-2017年12月，针对腹胀发生的原因采用综合干预，监测无创机械通气腹胀发生情况和通气治疗效果。

资料与方法

一、临床资料

纳入标准：选取2015年3月-2017年12月期间入住合肥市第一人民医院滨湖医院呼吸内科的AECOPD患者73例，所有患者诊断均符合《慢性阻塞性肺疾病急性加重 (AECOPD) 诊治中国专家共识 (2014年修订版) 》，并要求无创呼吸机通气治疗。收治患者在24 h内记录病历编号、姓名、性别、年龄、诊断等信息，包括第一次和以前接受无创机械通气的患者。

排除标准[3]:(1)上呼吸道梗阻、口腔、面部、颈部、咽部外伤、烧伤、畸形或近期做过手术患者；(2)严重的肺外器官功能障碍，如消化道出血、严重的肝肾功能障碍；(3)近期行食道及腹部手术：如有肠道梗阻、气腹、腹水、血腹；(4)呼吸机吸气压力(IPAP) 超过 20 cmH2O。

研究分组：(1)经伦理委员会会议审批同意，采用随机数据表，对73例入选患者进行随机分组，分为对照组和干预组。(2)干预组患者签署知情同意书。(3)尽量避免将不同组患者安排在同一病室，以减少对研究的干扰。

二、方法

1 干预措施：干预及对照组患者均进行常规治疗措施：控制性氧疗、抗感染、雾化吸入、祛痰等治疗，使用美国caditai公司的FLEXO呼吸机，通过口鼻面罩连接无创呼吸机机械通气。通气方式为S/T模式，IPAP<20 cmH2O，均执行无创机械通气护理常规。

干预组：(1)通气过程中持续使用气道开放枕以达到持续有效进行气道开放。(2)气道管理：遵医嘱使用无创呼吸机串联雾化吸入药物。(3)对入组患者无创机械通气治疗期间使用创新设计的标准无创机械通气记录单进行评估、记录，内容涉及：通气参数、监测参数、护理措施、并发症观察，指引护士规范调节参数，并进行更深入的临床护理观察。

对照组：采取常规护理方法：常规使用一次性雾化吸入器雾化吸入解痉平喘药物、无创机械通气、使用普通病房通用的护理记录单。

2 评价指标 (1)腹胀的情况及其分级：使用视觉模拟评分体系(Visual Analogue Scale，VAS)进行腹胀程度评分，以0～10刻度做一条直线，0表示无腹胀，10表示腹胀最严重程度。通气治疗前后，由患者自己对有无腹胀及腹胀程度进行评分。(2)动脉血气分析指标：动脉血PH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)。(3)通气失败例数：包括拒绝通气治疗、通气效果不佳转有创通气。

3 资料收集与统计 观察、记录两组无创机械性通气患者腹胀评分、通气前与通气后24 h、停机前的动脉血气值，通气治疗失败的患者数。使用Excel 2013软件建立数据库并录入数据。采用SPSS 22.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差来描述，计数资料描述使用中位数(第25百分位数～第75百分位数)。计量资料的组间比较符合正态分布采用t检验，非正态分布使用Mann-Whitney U秩和检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

此项研究中，男43例，女20例，年龄59～90(76.2±5.9)岁。随机分为干预组和对照组，两组患者治疗方案、年龄、性别、通气治疗前动脉血气：PH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性(见表1)。

在临床应用试验过程中，患者因不配合或病情加重转有创通气，其中干预组 1例，对照组 8 例，(P<0.05)干预组无创通气治疗成功率高于对照组；干预组无创机械通气并发症腹胀评分(P<0.05)低于对照组；干预组患者无创通气治疗后24 h、停止治疗前动脉血气：PH值、氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)优于对照组(P<0.05)(见表2～4)。

表1 两组患者无创通气治疗前动脉血气分析：pH、pCO2、pO2水平比较

表2 两组患者无创机械通气成功率比较

表3 两组患者无创机械通气治疗并发症腹胀VAS评分比较

表4 两组患者无创机械通气治疗24 h后及停止呼吸机治疗前动脉血气：pH、pCO2、pO2水平比较

讨 论

一、持续气道开放枕的使用

有研究报道对20余例无创机械通气患者，实施仰面抬颈卧位。该卧位是使患者口腔与气道呈生理水平线形，最大程度打开并暴露了患者气道及声门，降低呼吸道阻力的同时，降低了患者腹胀的发生。但慢性阻塞性肺病患者长期高枕端坐，身体蜷缩，头低垂，患者很难持续维持仰面抬颈卧位以打开气道。我科使用了自主创新设计的专利产品：持续气道开放枕。此发明产品在普通枕头上增设了两个肩筒，以及调节肩筒大小的系带。使用时将患者的手臂套入肩筒，根据患者肩背部的宽度调节系带，并通过枕芯填充物的重量及患者的身型，随时调整枕头的体积，可持续保持通气治疗患者头、颈、肩部位处于同一水平线，使患者气道处于完全打开状态，此时不仅有利于无创呼吸机有效通气，还减少和避免了气体误入胃肠道，预防和降低了通气患者腹胀的发生(见图1、2)。

图1 未使用持续气道开放枕 图2 使用持续气道开放枕以后

二、呼吸机串联雾化吸入

传统治疗，均是在无创机械通气治疗前，医嘱给予解痉平喘药物雾化吸入，而此时的患者因呼吸浅、快，药物很难吸入肺部，不仅不能有效降低气道阻力，药物气溶胶反而增加了呼吸道阻力，造成患者胸闷、气喘症状加重，甚至直接导致患者无法有效吸入药物而拒绝治疗。利用T型管将雾化吸入装置与呼吸机管路串联(见图3)，利用呼吸机的动力，将解痉平喘药物在机械通气治疗的同时送入呼吸道，促进了药物气溶胶微粒在下气道和肺泡的沉降[4]，加速解除患者气道痉挛症状，促使气道阻力降低，无创通气治疗效果不仅得到了提高[5]，还缓解了患者因气道阻力增加，被迫张口呼吸吞咽气体至胃肠道引起腹胀的发生。

三、无创机械通气记录单的使用

有创机械性通气患者国内多收治于重症病房进行集中的、专业化的护理监护，多年的临床实践，有创机械性通气的记录已形成规范和标准，在临床工作中，有效指引了护士规范机械通气操作及治疗效果的及时、全面监测。无创机械通气治疗的观察及护理记录均使用的是普通护理记录表，缺乏标准无创机械通气治疗所需的专科护理观察及记录：如通气参数、监测指标、通气护理措施、并发症的观察与处理等。造成护士进行无创机械性通气操作时模式与参数调整不规范，对治疗过程中的专科监测观察，包括腹胀并发症的预防、应对及各项措施落实的效果评估缺乏重视，直接影响无创机械通气患者的治疗效果。在无创机械通气状态下准确测算和记录患者的呼吸力学特性，有助于及时发现患者病情变化和指导呼吸机的合理应用[6]。而较高水平的文书记录可以促进医护之间的有效沟通，为医生改进治疗方案、调节呼吸机参数提供更准确的临床依据，有助于在保证患者安全的同时，为患者提供持续、个性化的护理，同时要求记录单的设计合法、完整、完全并具有时效性。我科创新设计的无创机械通气记录单(见图4)通过对呼吸机参数、通气治疗效果指标、有无并发症及预防措施落实情况的记录，指引护士规范无创机械操作和全面监测、评估治疗效果，从而促使医护人员及时发现无创通气治疗过程中可能出现的腹胀等并发症，更早的处理及调整方案，在未增加护士书写负担的同时提高了通气治疗效果和成功率。

图3 无创呼吸机串联雾化吸入装置实物图

四、综合干预是将多个被证实为有效的临床治疗护理措施进行捆绑，成组实施与患者，以放大措施的效能，改善或提高患者的结局。本研究中持续气道开放枕使用，从患者解剖生理角度可以充分保持气道开放，降低呼吸道阻力。而呼吸机经T管串联雾化，通过有效吸入解痉平喘药物，通过药物作用降低气道阻力[7]。两种方式通过不同途径，避免、减少患者因无创通气治疗，误使气体进入胃肠道引起腹胀，效果更佳。创新设计的无创机械通气标准记录单，不仅对前两项措施，还对无创机械通气操作及观察内容具有全程指引性及流程化记录，促使腹胀等并发症预防措施的及时落实和干预处理。三项综合干预同时实施，相互作用，有效预防和降低了无创机械通气患者腹胀的发生。

图4 无创机械通气记录单

结 论

综合干预能有效降低无创机械通气患者腹胀的发生，同时能提高无创机械通气疗效及通气成功率，值得推广。