李倩玲 冯春 唐晓洁 谭丽

【关键词】

【中图分类号】R540.4 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2095.6681.2020.9..02

急性脑卒中是一种常见的脑血管疾病，在该病的死亡原因中，脑卒中本身占第一位，而心脏事件占第二位。心脑综合征作为急性脑病，主要是由于大面积脑梗死、蛛网膜下腔出血、脑出血以及急性颅脑损害，对丘脑与自主神经中枢造成影响，进而诱发心肌缺血、心律失常、心内膜下梗死等[1]，心电图有相应的表现。若急性脑病得到有效治疗，病情平稳、好转，心脏病症状也会有改善，心电图异常表现也会随之好转、逆转[2]。

在上个世纪五十年代，Burch等人研究后率先提出了急性脑卒中可诱发心电图异常变化的结论。最新的研究表明，急性脑血管病心电图异常率为70%～80%;死亡组患者的心电图异常率明显升高，达90%以上，而心律失常率60%;好转组患者心电图异常率较死亡组低60%，心律失常率亦降低40%。研究表明，急性脑卒中患者心电图异常以心律失常最为常见，发病后第1天心律失常率达70.5%，第3天心律失常率降至43.2%，第7天已明显下降，为6.5%。

1 急性脑卒中心电图异常

1.1  心肌缺血表现

急性脑卒中患者心电图改变以ST段、T波异常发生率最高，其中ST段异常（抬高或下移）率达52.22%、T波异常（倒置、低平或双向）率31.67%。24小时动态心电图监测研究表明，出血性脑卒中组的心肌缺血率要高于缺血性脑卒中组。急性脑卒患者中，如出现心肌缺血心电图改变，肌钙蛋白水平明显增加，常呈阳性改变，增加了患者死亡的风险。经观察，肌钙蛋白水平升高的急性脑梗死患者并没有临床心肌梗死的证据，且心电图检查极少合并有急性心肌梗死。到目前为止，尚无确切的心电图统计数据表明急性脑卒中合并有急性心梗。

1.2  心律失常表现

急性脑卒中患者中有20%～40%发生心律失常，常发生于脑卒中后的第1周内，临床上以房颤多见，此外，还可有心动过缓、心动过速、室性早搏、心室颤动等心电图异常表现。研究表明[6]，QT间期离散度也受到了学者们的关注;对于急性脑卒中、蛛网膜下腔出血患者，QT间期延长、QT间期离散度增加。

2 急性脑梗死的心电图表现

急性腦梗死后心电图异常发生率达76.43%，其中大面积脑梗死后心电图异常率达100%，主要改变为ST段下移，T波异常，其次是心律失常、Q～T间期延长及U波改变。姜贝思等人研究表明[7]，S～T段改变的发生率低于T波改变，且发现T波异常改变与患者的预后并没有显著关系。T波改变可能由脑组织本身的病变引起，并非都是由心肌缺血性损害所致。然而，合并有S-T段改变与T波异常则能更好的反映心肌缺血。病理性Q波作为心肌缺血心电图的典型改变，其出现率在急性脑梗死患者中较低，但其可作为急性脑梗死患者死亡的一个重要预测因素。心律失常是急性脑梗死常见的心电图表现之一，主要表现为房颤[8]。

3 急性脑出血的心电图表现

急性脑出血的心电图表现主要表现为ST-T改变以及各种类型的心律失常[9]。其中心律失常又以窦性心动过速及窦性心动过缓常见，还包括期前收缩、室颤、房室传导阻滞等。心电图异常与患者的年龄、出血部位及出血量有关。年龄增大，心电图异常率高，出血量越大，心电图异常率也增高，而出血部位越接近脑干、丘脑等位置，心电图异常的发生率越高[10]。蛛网膜下腔出血的急性期心律失常的发生率很高，可发生恶性室性心律失常，持续性室速较多见。

4 急性脑卒中部位与心电图异常关系

研究显示，脑梗死、脑出血部位与心电图异常变化存在着密切的关联，脑干、基底节区等部位的急性脑卒中心电图异常率明显高于周边脑叶，常呈“同心圆”改变表现[10-11]。T波倒置常见于左侧顶叶、右侧额叶急性脑梗死患者中;ST段抬高常见于岛叶急性脑卒，且常出现有心律失常（期前收缩、房颤、房室传导阻滞）。研究发现[12]。

右侧岛叶的脑卒中与其它部位相比更易诱发复杂、恶性心律失常，可能与该部位卒中时心肌损伤的发生率高有关系。

5 急性脑卒中心电图异常机制

到目前为止，急性脑卒中所致的心电图改变机制还未研究透彻。血浆儿茶酚胺浓度在急性脑卒中时明显增加，其可诱导环磷酸腺苷介导的心肌细胞内钙超载，从而导致了心肌的损害及心律失常的发生;另外儿茶酚胺亦可诱发心脏血管的痉挛，如冠状动脉和/或心脏微血管[13]。急性脑卒中患者，特别卒中部位在右侧岛叶，交感神经活性明显增加，参与调控心率和心律;而左侧岛叶脑卒中时，心脏迷走神经受抑制，交感-迷走神经失衡，交感神经兴奋性增强[12，14]。交感神经和迷走神经的活性均增强见于蛛网膜下腔出血的急性期，可出现心电图异常改变。

6 急性脑卒中预后与心电图异常的关系

脑出血、脑梗死的心电图变化和相关疾病预后存在关联性[15]。心电图异常表现率越低，患者的临床预后越好。急性缺血性脑卒中易出现心脏缺血性损伤，发病48 h内即开始出现心电图异常并持续1周以上对预后有独立预测价值，其发生预后不良的概率是心电图正常患者的2倍以上[16]。急性脑梗死合并ST段改变与T波异常改变能够提示患者的预后不良。研究显示，猝死的急性脑卒中患者中，出现心律失常的概率为6%，且心律失常所致猝死的风险持续1个月左右[17]。心律失常中心率增快与缺血性卒中后的致残率及智能障碍密切相关[18]。

急性脑卒中患者出现心电图异常的概率明显增高，心电图异常类别也存在差异，心电图异常变化和脑卒中发生部位、疾病预后存在相关性。故心电图检查可视为评价患者病情以及相关预后的重要指标[19]。关于急性脑卒中是如何导致心电图异常改变还没有明确，因此有待进一步分析研究。

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