王金凤，王国玉，杨翠燕，王 芳，赵庆兰，张文雅

(中国人民解放军联勤保障部队第九六四医院，吉林 长春130062)

随着生活水平的提高和人口老龄化，动脉粥样硬化(Atherosclerosis,AS)的发生率越来越高，严重影响着人类的身体健康和生活质量。AS相关的心脑血管疾病，因其患病率高、致死致残率高，已成为当前导致人类死亡的主要疾病。大量研究证明，年龄、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、饮酒等因素是AS的独立危险因素[1]。随着医学的发展，人们健康理念的进步，这些致病因素作用也在不断变化。血脂尤其是低密度脂蛋白(LDL-C)是致AS的主要危险因素[2]。但是，自从他汀类药物广泛应用于AS的防治，显著降低了血脂的致病作用[3，4]。AS是遗传因素与环境因素相互作用的结果，不同年龄段人群的生活方式、饮食习惯、心理压力、机体代谢状态及药物的应用不同，危险因素水平及致病风险亦有所不同[5]。本研究对患者进行病史调查及相关临床检查，考察不同年龄段人群AS相关危险因素水平及其致病风险，为AS的个体化预防和治疗提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择标准2016年1月至2019年1月我院收治的AS相关疾病的住院患者4089例，依据血管造影、CT血管成像(CTA)或外周血管超声检查确定AS的严重程度。狭窄小于50%为轻度狭窄，50%-74%为中度狭窄，大于等于75%为重度狭窄。按年龄分为中年组(45-64岁)，老年组(65-74岁)和高龄老年组(75岁以上)。

1.2 病例排除标准心力衰竭(NYHA分级 Ⅲ-Ⅳ级)、急性心肌梗死、急性脑卒中、甲状腺疾病、免疫系统疾病、恶性肿瘤、血液系统疾病、感染性疾病、肝肾疾病；服用维生素B12、叶酸者；口服避孕药者；继发性高血压者。

1.3 AS危险因素定义①体格检查 由专科医生确认病史、测量血压、身高、体重等。②体质量指数(BMI) 即体重(kg)/身高(m2)。BMI≥28 kg/m2为肥胖。③吸烟 每天至少吸烟1支并持续1年以上者为吸烟；戒烟≥1年者视为不吸烟。④饮酒 平均每日酒精摄入量大于25 g (即白酒 80 ml、葡萄酒200 ml或啤酒 600 ml)。⑤糖尿病 依据《中国2型糖尿病防治指南(2017年版)》诊断标准确定[6]。 ⑥高血压病 依据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》诊断及分级[7]，既往确诊为高血压或入院后不同时间卧位血压测量3次达到高血压标准者。⑦血脂异常 本次住院检查满足以下任意一项者，空腹血浆TC≥5.18 mmol/L、TG≥1.70 mmol/L、LDL-C≥3.34 mmol/L、HDL-C<0.90 mmol/L。⑧Hcy 空腹血清Hcy≥15 μmol/L为HHcy。

1.4 生化指标检测禁食8-12 h后采集空腹静脉血，全自动生化分析仪测定TC、TG、LDL-C、HDL-C、Apo B、Apo A1；免疫比浊法检测血清hs-CRP；高效液相色谱法测定血浆糖化血红蛋白(HbAlc)；酶循环法测定血浆Hcy水平。

2 结果

2.1 不同年龄组AS严重程度的比较随着年龄的增加，动脉血管病变轻度狭窄的比例越来越小，而中-重度狭窄的比例显著增加，组间比较差异显著(P<0.01)。见表1。

表1 不同年龄组间AS严重程度的比较

注：与中年组比较：*P<0.05，**P<0.01；与老年组比较：△P<0.05，△△P<0.01

2.2 不同年龄组间危险因素比较在本组病例中，高血压病患病率高达80%以上，老年组显著高于中年组(P<0.05)。糖尿病的患病率老年组最高，明显高于中年组(P<0.05)；肥胖、血脂异常、吸烟、饮酒则是中年组最高，高龄老年组最低，具有统计学差异(P<0.05)。HHcy者则随着年龄的增加而增高，以高龄老年组最高，老年组次之，中年组最低，差异显著(P<0.01)。见表2。

表2 不同年龄组间危险因素比较

注：与中年组比较：*P<0.05，**P<0.01；与老年组比较：△P<0.05，△△P<0.01

2.3 不同年龄组间检查结果比较①老年组收缩压升高明显，而舒张压显著低于中年组，高龄老年组更加显著。②与中年组比较，老年组血脂谱表现为TG、TC、Apo B降低，其中尤以TG的变化最为显著(P<0.01)，高龄老年组更加明显；而HDL-C、Apo A1呈升高趋势，Apo A1具有统计学差异(P<0.05)。③血浆Hcy水平、hs-CRP以高龄老年组最高，而中年组最低，差异显著(P<0.05)。④BMI则随着年龄的增加而降低，具有显著差异(P<0.01)。⑤空腹血糖及HbA1c各组间未见明显差异。见表3。

表3 不同年龄组间检查结果比较

注：与中年组比较：*P<0.05，**P<0.01；与老年组比较：△P<0.05，△△P<0.01

2.4 不同年龄组AS危险因素的多因素分析以有AS为因变量,血管轻度狭窄为无病，中、重度狭窄为有病，各危险因素为自变量进行多因素非条件Logistics回归分析,结果如表4。吸烟、收缩压、高血压病程、LDL-C、TG是中年组AS的独立危险因素(P<0.05)，而高龄老年组具有统计学差异的独立危险因素只有Hcy和hs-CRP。老年组则介于两者之间，吸烟、高血压病程、糖尿病、LDL-C、TG、Hcy和hs-CRP均为独立危险因素。见表4。

表4 不同年龄组各危险因素与AS的相关性

注：B回归系数，OR优势比

3 讨论

AS是一种与衰老相关的疾病[8]，血管内皮损伤是AS的始动环节。随着年龄的增加，内皮细胞逐渐调亡、内皮功能下降。增龄是AS发生、发展不可控制的危险因素。与本组病例结果相符，年龄越大，动脉血管病变严重程度的比例越高。本研究通过血管造影、CT血管成像或外周血管超声检查，对因AS相关疾病的住院病人确立诊断并进行分级，考察不同年龄段人群的AS危险因素分布情况及其致病风险，直观、准确。

高血压对血管壁的剪切力增加、弹力纤维容易断裂，致内皮细胞损伤，内皮功能障碍而导致AS的发生发展[9]。本研究以AS相关疾病的住院患者为考察对象，结果显示高血压病患病率高，达80%以上。老年人收缩压升高明显，而舒张压显著低于中年组，高龄老年组更加突出。符合老年人血管弹性下降,导致脉压差增大的特点。收缩压水平和高血压病程是中年组独立危险因素，差异显著(P<0.05)。而高龄老年组无显著差异，考虑与本组病例排除了心肾功能不全有关。高血压病程是中年组和老年组的独立危险因素，表明高血压病早发现、早治疗对防治AS至关重要。

AS本质是脂质渗入血管内膜，被巨噬细胞吞饮形成泡沫细胞，积聚而形成粥样斑块[10]。本组病例中，与中年组比较,老年人群血脂谱表现为TG、TC、LDL-C、Apo B呈降低趋势，而HDL-C、Apo A1升高，高龄老人组更加明显。其中以TG差别最为显著(P<0.01)。回归分析显示LDL-C、TG为中老年人AS的独立危险因素，具有统计学差异(P<0.05)。其原因可能与老年人摄入量少，胃肠吸收功能差有关。因此，血脂对老年人AS的致病风险显著低于中年人。中年人的AS防治更应关注血浆LDL-C和TG水平，倡导健康生活方式，强化降脂治疗。

Hcy 属于含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢的中间产物，具有直接或间接导致血管内皮细胞损伤和平滑肌增殖的作用，能够促进LDL-C的氧化，增强血小板活性，促使血栓形成，在AS疾病的发生、发展中具有重要作用[11，12]。本组病例显示老年人血浆Hcy显著升高，高龄老年组更加显著，与中年组比较具有统计学差异(P<0.01)。回归分析显示，血浆Hcy水平是老年组及高龄老年组AS的独立危险因素(P<0.05)。结合本组病例中老年人BMI、血脂水平较低，提示老年人胃肠功能减退，营养吸收不佳，影响叶酸和维生素B族的吸收，是导致血浆 Hcy水平升高的重要原因。因此对老年人更应注重均衡营养，筛查血Hcy，补充叶酸及维生素B，积极防治HHcy。

研究发现，AS属于一种慢性炎性病变[13]。hs-CRP是炎性反应的敏感指标，能够反应AS的严重程度。hs-CRP可直接影响斑块发生发展的速率，即使 hs-CRP值在正常范围内，AS的发展也会随着 hs-CRP水平的升高而加速[14，15]。本研究发现，hs-CRP在随着年龄的增加而升高，回归分析则进一步证实 hs-CRP是老年人AS的独立危险因素，提示老年人血管慢性炎症的致病作用强于中年人。

糖尿病是AS发病的高危因素,更易合并心肾损害。本研究排除了心衰及肾功能不全患者，因此高龄老年组糖尿病患病率低，回归分析亦显示其为非独立危险因素，考虑与病例选择有关。老年人吸烟、饮酒的比率显著低于中年组，差异显著(P<0.05)，回归分析亦显示其为中年组的独立危险因素(P<0.05)，对中年人更要加强控烟、限酒，有利于AS的防治。

综上所述,本研究发现不同年龄段人群AS相关危险因素水平及其致病风险不同，高血压、TG、吸烟是中年组AS特有的独立危险因素，而Hcy、hs-CRP是老年组的独立危险因素。在AS的防治中，中年人更应注重控烟、降脂、降压，而老年人则要多关注均衡营养和炎症相关性风险，积极防治HHCY。