石昌熙 田明达 石金菊 于海龙

（贵州省松桃苗族自治县民族中医院院办公室，贵州 松桃 554100）

处方点评是医院持续改进医疗质量、提高临床药物治疗水平的重要手段。为促进贵州省松桃苗族自治县民族中医院（以下简称我院）临床合理用药，我院成立处方点评小组对2017年度中药房中草药处方进行回顾性抽查，根据《中华人民共和国药典（2015年版）》、《中医诊断学基础》、《医院处方点评管理规范（试行）》进行点评，对不合理处方类型及原因进行归纳分析，并及时制定相关干预措施[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料：在我院随机抽取中药房2017年度门诊处方共1080张，利用Excel软件建立数据库，进行统计分析[2]。

1.2 研究方法：随机抽取2017年度每月5号、15号、25号中药房门诊处方（遇星期六、日往后顺延一天）共90张，设当日中药房门诊处方总数为m，（m/30）=n，n-1为抽样间隔，分别用数字1、2、3...n-1为签，任抽一签，签上的数字即为开始抽的张数，如抽到的签为3，即从特定日期第3张处方按间隔抽取30张。

2 结果

2.1 不合理处方的科室分布：本调查中，筛选出不合格处方159张，占点评总处方量的14.7%。主要涉及的科室包括：门诊、内一科、内二科等（表1）。

2.2 不合理处方的分类：我院不合格处方大致分为3类，用药方法不适宜、超常处方、不规范处方（表2）与其他医院不合理处方类型大体相符[3-6]。

表1 不合理处方涉及的科室分布

表2 不合理处方类型

2.3 典型案例分析：

2.3.1 适应证不适宜。例：男，47岁，就诊日期2017年4月10日。临床诊断：鼻鼽。辨证：外邪侵袭兼肾阳不足。R：路路通25 g，肉桂15 g，白芍10 g，辛夷15 g，防风15 g，五味子10 g，藁本10 g，石菖蒲10 g，附子10 g，细辛3 g，煎、服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次，空腹温服，剂数7剂。处方点评：鼻鼽即鼻塞不通、清涕不止。此方则多具开窍通鼻、祛风散邪、收敛固涩之效。《灵枢•脉度》云“肺气通于鼻，肺和则鼻能知臭酸矣”。《黄帝内经素问•刺法论》云：“正气存内，邪不可干”。谢松桃等[7]认为：“肺肾阳虚是鼻鼽的主要病机，治疗应以益气温阳法补益肺（脾）之气，温煦肺肾之阳，使得脏腑阳气充足邪气无意侵犯”。结合辨证此病应先祛风散邪，再温补肾阳。故在此方基础上加白术20 g，黄芪30 g，黄芪性甘、温，内可大补肺脾之气，外可固表实卫，白术健脾益气，助黄芪以加强益气固表之力，与上方中肉桂、防风、附子配伍祛风又不伤正。总观全方：祛风散邪、开窍通鼻又达肺肾之阳，补益肺脾之气。

2.3.2 遴选药品不适宜。例：男，47岁，就诊日期2017年8月15日。临床诊断：肺气肿、咳嗽。辨证：痰热内壅。R：桂枝15 g，熟地黄20 g，僵蚕10 g，山萸肉15 g，泽泻15 g，五味子15 g，茯苓20 g，煎、服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次，空腹温服，剂数7剂。处方点评：相关典籍中写明，药证相符，大黄也补。药证不符，参茸也毒[8]。肺气肿可分为痰热内壅型、肺肾阳虚型和表寒内饮型，结合上述患者临床诊断应多选用润肺平喘、解肌清热、清热宣肺的中药（如杏仁、款冬花、金银花等）。处方中选用了五味子、茯苓、泽泻补肾健脾的中药，但这几味药不适宜本证，宜选用清热润肺药。

2.3.3 药品品给药途径不适宜。例：女，50岁，就诊日期2017年2月11日。临床诊断：三叉神经痛。辨证：瘀血阻络R：钩藤35 g，当归30 g，地龙25 g，桂枝10 g，冰片10 g，煎、服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次，空腹温服，剂数7剂。处方点评：清代吴师机认为：“外治之理，即内治之理。外治之药，亦即内治之药。所异者，法耳”[9]。但药典规定冰片内服不入煎剂，外用适量调敷。经药师电话询问得知此方为我院治疗三叉神经痛外用验方，口服给药途径不适宜应改为外用。

2.3.4 有配伍禁忌。例：女，29岁，就诊日期2017年11月10日。临床诊断：月经紊乱辨证：湿热下注证。R：蜈蚣2只，合欢皮15 g，北方风15 g，刺蒺藜15 g，薏苡仁30 g，川木通10 g，浮萍草20 g，火麻仁30 g，肉桂10 g，黑附片(先煎)15 g，泽兰15 g，法半夏10 g，白术15 g，蝉蜕10 g，羌活10 g，牛蒡子15 g，煎、服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次，空腹温服，剂数7剂。处方点评：刺蒺藜、黑附片、法半夏均为有毒药材，需限量服用。对“十八反”“十九畏”等存在配伍禁忌的处方应保持高度警惕性，但也不能“闻反色变”以偏概全。王好古《汤液本草》：“胡洽治痰，饮癖，用芫花、甘遂、大戟，加以大黄，甘草五物同煎，以相反主之，欲其大吐也”。明知相反而用之，足证其利大于弊，疗效非凡。本处方中黑附片与法半夏亦构成十八反，药师应及时与开方医师沟通确认情况。

2.3.5 违反“急三慢七”原则。例：男，60岁，就诊日期2017年2月23日。临床诊断：脑梗死、中风病。辨证：气虚血瘀证。R：黄芪30 g，当归20 g，川穹15 g，地龙15 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍10 g，天麻10 g，石菖蒲15 g，制胆南星10 g，钩藤(后下)15 g，全蝎9 g，甘草6 g，煎、服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次，空腹温服，剂数20剂。处方点评：处方剂数超过七日用量，且无特殊说明。超常疗程服药会引起患者体内药物毒性聚集，增加药物的不良反应，李红霞[10]指出“这一现象直接导致中药中病即止、随症加减的原则得不到落实。”医师在遇到特殊原因需延长疗程开药时，应在处方上注明原因，并向患者交代清楚定期复查。

2.3.6 无适应证用药。例：男，68岁，就诊日期2017年9月10日。临床诊断：自汗病。辨证：气虚证。R：北沙参10 g，生地黄20 g，石斛10 g，芡实15 g，浮小麦30 g，枸杞子10 g，五味子6 g，麦冬15 g，玄参20 g，白芍10 g，生牡蛎（先煎）30 g，丹参15 g，甘草6 g，沙苑子10 g，煎、服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次，空腹温服，剂数7剂。处方点评：《丹溪心法》中指出：“自汗属气虚、血虚、湿、阳虚、痰，东垣有法有方。”此患者临床诊断为自汗气虚证，但该方用药特点补阴敛阴止汗用于治疗阴虚所致的盗汗证。故医师在开具处方时一定要遵循循证医学原则辨证论治，严禁无适应证乱开药行为[11]。

2.3.7 诊断不完整。例：女，75岁，就诊日期2017年8月19日。临床诊断：无。R：党参30 g，生晒参10 g，黄芪30 g，升麻5 g，北柴胡10 g，当归15 g，川穹20 g，赤芍10 g，熟地30 g，茯苓30 g，白术30 g，龙眼20 g，阿胶10 g（冲服），大枣10 g，鸡血藤10 g，益母草45 g，五加皮30 g，煎、服法：每日1剂，水煎600 mL，分3次，空腹温服，剂数7剂。处方点评：《医院处方点评管理规范（试行）》第十七条第十款：开具处方不写临床诊断或临床诊断书写不全的，应当判定为不规范处方。临床诊断是对病因病机做出分类鉴别及治病方案的根据。同时中医诊断分型也是药师进行中药处方适宜性审核的重要依据[12]。

2.3.8 中药饮片的特殊煎法注明不规范。例：女，40岁，就诊日期2017年6月16日。临床诊断：头晕目眩，口燥咽干。辨证：肝肾阴虚、肝阳上亢。R：川穹12 g，酸枣仁30 g，茯神30 g，炒知母20 g，炙甘草10 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，炙远志15 g，夜交藤30 g，天麻20 g，钩藤30 g，葛根30 g，煎、服法：1日1剂水煎服（每日3次，每次100 mL），剂数3剂。处方点评：龙骨、牡蛎属矿物药应注明先煎，钩藤应注明后下。徐灵脂[13]在《医学源流论》中指出：“煎药之法最深讲，药之效与不效，全在于此”。特殊煎法注明不规范主要指处方中特殊煎煮法的药物未注明或注明不合理，煎法的不规范直接影响药效，重则引起医疗纠纷，临床医师应引起重视[14-15]。

2.3.9 用法用量未注明清楚。例：女，30岁，就诊日期2017年10月9日。临床诊断：身体乏力、头晕。辨证：气虚证。R：黄芪200 g，煎、服法：无，剂数1剂。处方点评：在此处方中用量不明确、用法无法确定，按照处方所示200 g只能理解为1日1次用量，而《中国药典》规定黄芪用量为9～30 g，处方用量已超过规定标准故不合理。

3 讨论

3.1 不合理处方涉及科室：我院门诊不合格处方数最多（62张，占39.0%）。其原因为：医师接诊量大，无暇注意处方书写细节，审核时间过少。部分患者出于自身需求，要求门诊医师开具人参、鹿茸、阿胶等补药行为。儿科、ICU、妇科不合理处方较少，原因是其患者的特殊，医师在治疗的过程警惕性高。科室所用中药治疗较少，所有处方几乎是保健药材所致的无适应证用药、用法用量不适宜等所致。

3.2 不合理处方的类型：特殊煎法脚注未注明41张（25.8%）占比最大，其次是违反“急三慢七”原则30张（18.9%），再次是诊断不明确25张（15.7%）。造成不合理处方总体原因总结如下：西医开中药，业务不熟练导致处方质量下滑、异地慢性病患者要求多剂量开具的人情处方、患者携他院处方或自行在网络上抄取处方要求医师转抄开药行为。

4 干预办法

4.1 规范医师行为：建立健全中药处方准入制度，医师通过中医药相应培训考核合格后由医务科分配处方权[15]。完善电子处方设置以此规范医师处方书写，对“无名”处方、“无名无诊断”处方等不合格处方经药事点评委员会发现给予院内通报批评处分[16]。

4.2 规范药师行为：规范药师入岗资格制度，提高药房处方点评能力。制定责任制度，做到“谁审调谁签字，谁签字谁负责”真正肩负起审查核对处方的职责。建立药师与医师有效沟通机制，遇到“问题处方”及时了解情况并给与有效干预。加快推进点评转向，要从纠察处方书写规范、特殊煎法等浅显点评，转向处方适应性方面的深度点评[17-18]。

5 结论

造成我院不合理处方的重要原因是医师接诊量大无法细心耐心完善处方细节、人情处方较多并非执业技术缺陷。针对以上问题，我院应加强医师对典型案例的分析学习，不断提高执业敏感度。药师严格履行职责，建立医院处方点评工作小组，设立专兼职人员，定期开展处方点评活动，从源头解决中药不合理应用问题。