刘红阳 王 丽

（石河子大学医学院第一附属医院，新疆 石河子 832008）

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）与急性冠状动脉综合征、急性主动脉夹层一起被称为急性胸痛三联征，是西方发达国家致死性的三大心血管疾病之一[1]。由于缺乏特异性的临床表现，APE容易漏诊、误诊，如果能够早期诊断，给予适当的治疗，可以减低病死率[2]。目前国内关于肺栓塞的大规模临床研究仍不是很多，为了进一步认识急性肺栓塞，本文回顾性地分析了石河子大学医学院第一附属医确诊的193例APE病例资料，报道如下。

1 对象与方法

应用病案检索工具，检索石河子大学医学院第一附属医院2007年至2016年的肺栓塞（pulmonary embolism，PE）病例共633份。结合纳入标准及排除标准选出193例符合研究标准者，其中男性87例，女性106例。

1.1 病例纳入标准：①设定入院时间从 2007年1月1日至 2016年12月31日。②设定显示包含肺血栓栓塞症/肺栓塞（ICD-10：I26.001/I26.901）诊断的病例。③所有病例均为在我院住院后首次诊断PE。④按照《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）》的诊断标准诊断PE。

1.2 病例排除标准：①复诊住院的肺栓塞患者或有肺栓塞病史者。②非我院首诊的肺栓塞住院患者。③临床资料不全或缺失者。

1.3 研究方法：收集并分析近10年该院急性肺栓塞患者的院内诊断发病率、病死率、科室分布、易患（危险）因素等，探讨急性PE的临床特点，诊疗情况及预后。

1.4 统计学方法：应用SPSS17.0 等软件统计处理全部数据资料。计量资料应用均数±标准差（）表示。计数资料以率和构成比表示。应用χ2检验或Fisher精确法对计数资料进行组间比较，进行双侧检验，检验水准α=0.05，P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况：193例患者中男性87例（45.1%），女性106例（54.9%），男女院内诊断发病率比较χ2=3.989，P=0.046，Fisher精确法P=0.0 51，见表1。近10年急性肺栓塞发病及死亡情况见表2。最低发病年龄27岁，最高发病年龄89岁，40～84岁发病的182例，占94.3%，平均发病年龄（62.0±12.9）岁，年龄分布见图1。

图1 193例急性肺栓塞患者年龄分布图

表1 急性肺栓塞男女院内诊断发病率比较

表2 近10年急性肺栓塞发病及死亡情况

急性肺栓塞科室分布如下：呼吸内科62例（32.1%），心内科36例（18.7%），重症医学科17例（8.8%），急诊内科12例（6.2%），骨科12例（6.2%），普外科11例（5.7%），老干科10例（5.2%），妇科5例（2.6%），中医科5例（2.6%），肿瘤内科5例（2.6%），内分泌科1.6%，感染科1.6%，消化内科1.6%，血液风湿科1.6%，神经外科1.6%，肾病内科、康复心理科、神经内科、泌尿外科、口腔科各占0.5%。

2.2 易患因素：参照《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南（2015）》：193例APE患者中无明确易患因素6例（3.1%），有一个易患因素的38例（19.7%），有2个易患因素的63例（32.6%），3个以上易患因素的86例（44.6%）。有强易患因素39人次，其中下肢骨折、严重创伤15例（7.8%），手术（腹腔镜、腹部）9例（4.7%），膝关节（髋关节）置换术、脊柱手术7例（3.6%）。中等易患因素124人次；其中感染因素最多，达79例（40.9%）；其他依次为恶性肿瘤25例（13.0%），慢性心力衰竭7例（3.6%），卒中瘫痪5例（2.6%），中心静脉置管3例，自身免疫性疾病4例（2.1%）、化疗1例（0.5%）。弱易患因素276人次：年龄增长125例（64.8%），高血压病69例（35.8%），糖尿病29例（15.0%），卧床大于3天31例（16.1%），静脉曲张20例（10.4%），久坐不动2例（1.0%）。合并其他临床疾病状况：冠心病26例（13.5%），房颤13例（6.7%），慢性阻塞性肺疾病10例（5.2%），肾功能衰竭2例（1.0%），支气管哮喘1例（0.5%）。

2.3 临床表现：193例APE患者主要有呼吸困难151例（78.2%）、胸痛（胸闷）78例（40.4%）、发热19例（9.8%）、心悸18例（9.3%）、咳嗽（咳痰）36例（18.7%）、脑供血不足表现16例（8.3%）、咯血14例（7.3%）、下肢肿胀疼痛13例（6.7%）、消化道症状8例（4.1%）、乏力出汗6例（3.1%）、休克3例（1.6%）。具有呼吸困难、胸痛、咯血三联征的有6例（3.1%）。有1个症状的74例（38.3%），其中呼吸困难54例（73.0%），胸痛（胸闷）10例（13.5%），发热3例（4.1%），晕厥（意识丧失）2例（2.7%），肢体肿胀2例（2.7%），咳嗽（咳痰）1例（1.4%），心悸1例（1.4%），咯血1例（1.4%）；有2个症状的77例（39.9%），3个以上症状的42例（21.8%）。

2.4 辅助检查

2.4.1 实验室检查：行动脉血气分析的患者有168例，其中低氧血症63例（37.5%）；低二氧化碳血症78例（46.4%）；呼吸衰竭66例（39.3%）。呼吸衰竭的患者中I型呼吸衰竭58例（34.5%），Ⅱ型呼吸衰竭8例（4.8%）；正常18例（10.7%）。188例患者行D-二聚体检查，其中正常5例（2.7%），增高183例（97.3%），明显增高（大于参考值上限）47例（25.0%）。

2.4.2 十二导联同步心电图：187例患者行心电图检查：窦性心动过速33例（17.6%），SⅠQⅢTⅢ改变23例（12.3%），右束支传导阻滞、心电轴右偏、顺钟向转位20例（10.7%），V1～V4T波倒置38例（20.3%），正常47例（25.1%），房颤19例（10.2%），其他42例（22.5%）。

2.4.3 超声心动图和下肢静脉彩超：161例患者进行了心脏超声检查，肺动脉高压37例（23.0%），右房或右室增大25例（15.5%），其他（正常或其他异常）119例（73.9%）。121例行下肢静脉彩超检查的患者中深静脉血栓形成38例（31.4%），浅静脉血栓形成8例（6.6%），大隐静脉曲张或瓣膜功能不全22例（18.2%），正常66例（54.5%）。

2.4.4 CT肺动脉成像：193例患者中185例行CTPA。其中肺动脉主干栓塞7例（3.8%），左右肺动脉干栓塞30例（16.2%），左肺动脉干栓塞5例（2.7%），右肺动脉干栓塞20例（10.8%），双肺肺栓塞117例（63.2%），左肺肺栓塞11例（5.9%），右肺肺栓塞50例（27.0%）。

2.5 治疗：193例患者中使用阿替普酶静脉溶栓9例（4.8%），其中6例溶栓后继续使用抗凝剂巩固治疗，3人溶栓后未抗凝。163例（84.5%）使用了口服抗凝剂，其中使用华法林153例（79.3%），使用利伐沙班10例（5.2%）。口服华法林的患者在抗凝初期皮下注射低分子肝素进行桥接治疗的152例（99.5%），未桥接的1例（0.5%），INR达标出院的131例（85.6%），INR未达标出院的有22例（14.4%）。一般治疗20例（10.4%）。

2.6 预后：经治疗，193例患者中自动出院16例，死亡8例，余均好转出院。有2例出血患者，其中1例为肺癌患者使用低分子肝素抗凝，另1例溶栓后出血死亡。

3 讨论

急性肺栓塞是静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism，VTE）最严重的临床表现形式，高危患者30天病死率可达10%～24.5%[3]。有研究显示住院患者静脉血栓栓塞的年发病率为53～57/10万，非住院患者年发病率为1.4～1.9/10万[4]。2013年发表在欧洲呼吸杂志的一篇研究显示急性肺栓塞患者在2年内慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）累计发生的比例为0.1%～9.1%[5]。及时合理的抗凝治疗对于改善急性肺栓塞的愈后相当重要，治疗过程中死亡风险很低。经抗凝治疗，症状性PE和DVT致死性PE的发生率为分别1.5%和0.4%。然而临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，及溶栓和抗凝治疗等不规范问题[6]。在本研究中74例（38.3%）患者入院诊断中未考虑急性肺栓塞，有20例（10.4%）诊断为冠心病。由此可见，急性肺栓塞诊治的要旨在于诊断的及时，治疗的规范，如此可以使大量危重患者免于死亡，减少CTEPH的发生从而使患者的远期生活质量得到改善。

本研究中，结合表1、表2可见该院急性肺栓塞院内诊断年发病例数由2007年的0例上升至2016年的35例，发病率与此一致有逐渐增加趋势，男女院内发病率比较无显著性差异。同时显示急性肺栓塞病死率较高，10年间肺栓塞院内诊断年病死率在3.6%～20%不等，10年总病死率为4.1%。APE患者科室分布较广泛，内科主要分布在呼吸内科（32.1%），心内科（18.7%），重症医学科（8.8%）；外科主要分布在骨科（6.2%），普外科（5.7%），妇科（2.6%）。

在本研究中，肺栓塞的主要相关易患因素依次为年龄增长、感染、高血压病、卧床大于3 d、糖尿病、下肢静脉曲张、卒中瘫痪、下肢骨折（严重创伤）、手术（腹腔镜、腹部）等。排位靠前的3种易患因素为中等和弱易患因素，而强易患因素所占比例较低，考虑可能与该院呼吸科、心内科对肺栓塞的认识更到位，肺栓塞的检出率更高有关。或者目前该院外科特别是骨科对于围手术期预防下肢血栓形成的意识增强有关，尚需进一步进行调查证实。本研究中有年龄增长这个易患因素的有125例，达64.8%。结合图1可以看到随年龄增大，发病人数逐渐增多，其中70～74岁年龄区间最多达47例，占比24.3%，其后很快下降。此现象与王晨的一项研究一致，该研究还证实肺栓塞在老年人群中发病率较高[7]。在深静脉血栓形成的患者中约1/3为症状性肺栓塞患者。一项纳入128例下肢深静脉血栓形成（DVT）患者的回顾性分析报道恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓形成的患者肺栓塞发病率为25%，非恶性肿瘤合并下肢深静脉血栓形成的患者肺栓塞发病率为2.7%[8]，另一项纳入421例下肢DVT患者的研究提示合并肺栓塞者达到52.0%[9]。故发现下肢静脉血栓提示合并肺栓塞可能性较大。随着医学的发展，静脉血管侵入性操作越来越多，由深静脉置管诱发的深静脉血栓形成也引起了医疗界的重视，有研究提示在中心静脉置管患者中，DVT发生率为9.09%[10]。在本研究中193例肺栓塞患者中，中心静脉置管的3例，占1.6%。可改善的与生活方式相关的易患因素需引起重视，如久坐不动、HIV感染等。

从临床表现上探讨，本组193例患者中，主要临床表现有呼吸困难、胸痛（胸闷）、发热、心悸、咳嗽（咳痰）等，临床表现多样，无特异性。仅有单一症状的74例占38.3%，其中多数为呼吸困难（73%），其次为胸闷（胸痛）（13.5%）。呼吸困难、胸痛（胸闷）、心悸等症状的发生率与Pollack等[11]的报道有所差异，可能与遗失了部分疑诊PE的病例有关。发生呼吸困难、胸痛、咯血三联征的比例较低仅6例（3.1%）。

从实验室及辅助检查分析，本研究193例患者中，183例（97.3%）D-二聚体增高，正常的患者5例。CT肺动脉成像证实5例患者均有肺栓塞。由于肿瘤、感染、心血管疾病及高龄患者中均可发现D-二聚体升高，且随年龄升高其特异性下降，D-二聚体增高患者仅有23.2%确诊为PE[12]。故虽然在PE患者中D-二聚体升高占比很高，但在任何情况下都不能以D-二聚体阳性作为特异性肺栓塞诊断依据，而D-二聚体阴性不能完全排除肺栓塞，本组患者中D-二聚体正常的就有5例。对于临床概率高的PE患者即使D-二聚体阴性，仍应行肺动脉CT血管成像或肺动脉造影等检查进一步明确诊断。本研究中168例进行血气分析的患者中129例（76.8%）患者氧分压降低，其中66例呼吸衰竭。血气分析主要表现为低氧血症或I型呼吸衰竭，低二氧化碳血症。由于血气分析同样缺乏特异性，有学者探讨了血气分析联合D-二聚体对确诊肺栓塞的价值，发现血气分析联合D-二聚体检测可显著提高急性肺栓塞的检出率,敏感性100%,特异度63.33%[13]。

肺栓塞临床概率高的PE患者首选检查为CT肺动脉成像[14]，但若患者病情无法耐受搬动，或者医院无法急诊行CTPA，应行床旁心脏超声检查。本研究中161例患者完成了心脏彩超检查，显示右房和（或）右室增大25例，肺动脉高压37例，均提示右心负荷增大。急性肺栓塞的心电图可表现为窦性心动过速，也可表现为RBBB、SⅠ QⅢTⅢ改变或V1～V4T 波倒置，与右心系统负荷增加有关。有研究报道，由心电图V1～V3导联T波倒置、I导联S波、心动过速＞100次/分构成的TwiSTScore可以提供右心系统受损的信息[15]。本研究193例患者中，有窦性心动过速者33例，有SⅠQⅢTⅢ改变者23例，心电轴右偏和（或）顺钟向转位和（或）RBBB的20例，V1～V4T波倒置38例，正常47例。心彩超或心电图前后比较发生动态变化更有意义。CT肺动脉血管成像提示多数患者发生双肺肺栓塞、少数患者发生段以下肺栓塞，右肺肺栓塞发生率较左侧偏高，本研究基本与此一致。但肺动脉主干与左右肺动脉干栓塞的比例低于饶子亮的一项研究[16]。

本研究纳入的193例患者，患病时间跨度大，分布在10几个临床科室，调查发现PE的治疗趋于规范，仍需改进，抗凝治疗安全有效。所有患者中163例（84.5%）使用了抗凝治疗，仅有1例（0.6%）肺癌患者出现咯血。溶栓治疗的患者9例，1例（11.1%）多发骨折、多发软组织损伤的重症患者出血死亡。口服华法林的患者起始剂量多≤3 mg/d，出院时INR未达标的患者有22例，意味着患者回家后不会继续使用低分子肝素抗凝，而华法林还未起到抗凝作用，患者有病情加重风险。还有1例患者住院期间未使用低分子肝素（肝素）桥接。而《华法林抗凝治疗的中国专家共识》建议：INR达到目标范围（2.0～3.0）并持续2 d以上时，才停用普通肝素、低分子量肝素或磺达肝癸钠[17]。为保证疗效、减少出血并发症，口服华法林的患者，对其进行患者教育，监测INR值，嘱其定期门诊随诊相当重要。

3 结论

石河子大学医学院第一附属医院急性肺栓塞院内诊断年发病人数及发病率呈增长趋势，病死率仍较高，院内诊断总发病率无性别差异，科室分布广泛。该院急性肺栓塞患者的主要相关易患因素为年龄增长、感染、高血压病等。急性肺栓塞患者临床表现缺乏特异性，以呼吸困难、胸痛（胸闷）为主；主要确诊方法为行CTPA检查，D-二聚体联合血气分析可作为筛查肺栓塞患者的简易方法。该院对于急性肺栓塞患者的治疗比较规范，口服抗凝剂仍以华法林为主，利伐沙班已开始应用于临床；溶栓治疗出血风险可能较高，需大样本资料进一步探讨。