王 港 朱子鹏 王 辰 刘 娜 顾 斌

下颌第一前磨牙位于牙弓转折、不同形态牙齿交界处，龋、楔状缺损、残冠、残根为临床常见情况，临床上该牙根管治疗失败率较高[1]，行桩核冠修复也常见冠折、根折等情况[2]，与牙体厚度等解剖参数关系密切。

研究牙体解剖有多种方法。切片、透明牙法操作复杂，且破坏样本，仅用于离体牙研究。X 线法最为简便，但难以分辨空间结构。CBCT 近年来广泛应用于临床，在判断根管分型时与Micro-CT无差异[3]。Micro-CT 于20 世纪末被引入牙髓病学实验研究，被认为是研究牙体髓腔形态的“金标准”[4]，用于定性、定量分析时精确性、可重复性更高，但限于其固有成像特点，仅用于科学研究。

既往关于前磨牙解剖的Micro-CT 研究总体较少，主要集中在根管形态分型、根面沟对根管形态影响等方面[5,6]，而对于牙根直径、根管直径、根管壁厚度等与桩核冠修复关系密切的解剖参数研究较少，Liu[7]等利用Micro-CT 详细研究了年轻人上颌第一前磨牙解剖形态，对于下颌第一前磨牙尚无相关报道，本文则针对该牙进行了相关解剖参数测量分析，供临床诊疗参考。

1.材料和方法

1.1 样本收集处理 收集我院患者因牙周病拔除的完整下颌第一前磨牙。纳入标准：牙体完整，牙根发育完全且无吸收，无明显磨耗，无龋坏缺损，无充填、牙髓治疗、修复体。共纳入47 颗牙齿，年龄分布48～74 岁(平均63.3 岁)，其中男22(平均62.6 岁)、女25(平均63.9 岁)。本实验经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意。

将牙齿表面清理干净，置于10%甲醛溶液中保存。将牙齿分组包埋，使用Micro-CT(Siemens 公司，德国)沿牙齿长轴进行扫描，电压、电流、曝光时间分别为80kV、500μA、500ms，360°扫描，分辨率14.97μm。将全部图像数据以原大小比例以DICOM 格式导入计算机，运用Mimics 20.0 软件(Materialise 公司，比利时)对每颗牙进行影像分割、三维重建，测量数据。

1.2 测量指标与方法

1.2.1 外部形态观察 记录每个牙的牙根数目、根面凹陷情况。

1.2.2 按Vertucci 根管形态分类 本实验仅区分I 型和非I 型根管，观察并记录每颗牙根管分型。本文不单独探讨C 型根管，计入Vertucci分组。

1.2.3 测量牙体外部形态数据 数据导入Mimics 软件，利用软件拟合出的牙体长轴进行三维图像重建，参照王惠芸教授对各测量指标的标定方法，测量牙长、冠长、根长、冠宽、冠厚、颈宽、颈厚，并计算颈宽/冠宽、颈厚/冠厚比值。

1.2.4 测量牙体各截面数据 根尖缩窄处距离解剖学根尖平均距离为1mm(变化范围0～2mm)[8]，本实验按1mm 进行测算；桩核冠修复中要求根尖至少保留3～5mm 牙胶，故桩道预备末端在距离根尖4mm 以上。因本实验重在测量桩核冠修复相关牙体数据，故对根尖4mm 内的复杂根管形态及壁厚暂不做探讨。(1)定义各截面：以牙颈部4 个轴面CEJ 最突点在牙体长轴投影的平均值所在截面为CEJ 平面，分别截取距根尖4/5/6mm 处平面，I 类根管牙CEJ 平面和4mm 平面中间截面记为M 平面，非I 类根管牙在根管分叉处记为F 平面，在颊舌向剖面视图上根管向颊向最膨大处记为B 平面，根管向舌向最膨大处记为L 平面，记录F、B、L 各平面的位置，如图1A，计算相关截面距离。(2)分别定位各牙CEJ、B、L、M、F、4mm、5mm、6mm 各平面，测量根管近远中及颊舌向长度、牙根近远中及颊舌向长度、近远颊舌4个方向根管壁最小厚度、根管及牙根截面的面积(如图2 所示)，并分别计算根管近远中径、颊舌径、截面面积与对应牙根近远中径、颊舌径、截面面积的比值、根管下半部分的颊舌向及近远中向平均锥度、CEJ 平面分别与其它平面的距离。4/5/6mm 平面不测量根管及牙根面积。对于非I 类根管，4/5/6mm 平面仅测量颊侧根管，其舌侧壁测量最小牙本质厚度如图1B 所示。

1.2.5 根面沟、根管峡部的测量 仅测量4mm平面及以上部分的数据。(1)记录根管沟起、止点位置及根面沟长度。根面沟深度测量如图[9]，取沟两侧外形轮廓连线切点，连线中点距沟最深处记为根面沟深度(如图1C)[10]，同时测量(颊)根管舌侧壁对应根面沟处的最小牙本质厚度。截取多个平面，测得根面沟最大深度及(颊)根管舌侧对应根面沟处最小牙本质厚度。(2)记录根管峡部起、止点位置及峡部长度，截取多个平面，测量颊侧根管壁对应根管峡处最小牙本质厚度及根管峡处出现的最小牙本质厚度，如图1C。

图1 非I 类根管指标测量示意图

图2 牙齿各截面测量指标示意图

1.3 统计学分析 所有测量由同一人操作，每个数据测量3 次，取平均值。使用SPSS 23(SPSS Inc,Chicago,IL,USA)进行统计分析，对所有计量资料均进行描述性统计，对I 型根管和非I 型根管各项数据分别经过正态性和方差齐性检验后采用t 检验、非参数秩和检验或卡方检验，取α=0.05进行比较。正态分布数据采用“均值±标准差”表示，非正态数据采用“中位数(25%位数，75%位数)”表示。

2.结果

2.1 根管分型 本样本共收集47 颗牙齿，其中单根牙39 颗(82.98%)，双根牙8 颗(17.02%)；I 型根管28 颗(59.57%)，V 型根管14 颗(29.79%)，其它分型5 颗(10.64%)，其中共发现C 型根管6 颗(12.77%)；单根牙中I 型根管占71.79%(28/39)。

2.2 牙体测量

2.2.1 牙体外形数据 1 颗因根尖部数据损坏影响测量而舍弃，共测46 颗牙(I 类27，非I 类19；有根面沟22，无根面沟24)。经测量统计，牙体全长、冠长、根长分别为22.05±0.92mm、8.85±0.54mm、13.20±1.09mm，冠根比为0.68±0.08；冠宽、颈宽、颈宽/冠宽比分别为7.69±0.35mm、5.12±0.26mm、0.67± 0.03；冠厚、颈厚、颈厚/冠厚比值分别为8.58± 0.36mm、7.37±0.41mm、0.86±0.03。以上指标在I 类根管与非I 类根管牙齿间均无统计学差异。

2.2.2 各截面数据 CEJ、B、L、M、F 各截面相关测量数据如表1 所示，距根尖4/5/6mm 截面测量数据如表2 所示，相关数据间进行了统计对比分析。对于各分类无统计学差异的，仅列出总体数据；有统计学差异的，在表格内由上至下分别列出I 类、非I 类与总体数据，或无根面沟、有根面沟与总体数据。

2.3 根面沟与峡部情况 47 颗牙齿中有1 颗根面无沟凹，有凹、沟的发生率分别为51.06%(24/47)、46.81%(22/47)。单、双根牙中含根面沟率分别为41.03%(16/39)、75%(6/8)。I 型与非I 型根管牙含根面沟率分别为21.43%(6/28)、84.21%(16/19)。10 颗牙含有峡部，7 颗在单根牙，3 颗在双根牙。根管沟与峡部数据如表3、图3 所示。

表1 牙体各截面测量数据表(n=46，单位：mm)

续表

表2 根尖截面测量数据表(n=46，单位：mm)

3.讨论

本实验着眼牙体缺损后的桩核冠修复，故未分析其复杂根管分型及根尖区结构，主要测量了多个截面的根径、根管径、管壁厚度等与修复相关因素。文献中多采用CEJ 与根尖之间的三等分平面，本实验区分是否I 类根管更有针对性地分别选用了中间平面及根分叉平面。牙体长轴是一个重要参照概念，涉及大部分牙体指标的测量标定，传统游标卡尺测量只能肉眼估计长轴位置，在Micro-CT相关文献中也多按目测确定后沿长轴固定样本进行扫描。本实验采用软件生成牙体长轴，更为精确，并以此长轴进行影像重建再分割，可以保证选取截面均垂直于长轴，提高了实验可重复性。

表3 根面沟与峡部(单位：mm)

图3 根面沟与根管峡在牙根的分布

使用根管桩首先要考虑根管形态，I 型根管最为适合长根管桩，国内国外大样本量统计发现其发生率分别为75.1%、75.8%[11,12]；V 型(1-2 型)发生率为12.5%，在非I 型根管中占比最高，故本实验仅区分I 类与非I 类具有代表意义。Li[13]、戴海峰[6]测量发现V 型舌侧根管在颊舌向偏离主根管分别为33.54、29.89 度，且颊侧根管径更大，故本实验仅测非I 类根管颊侧根管作为打桩参考。本实验测量非I 类根管分叉位置距离根尖6.88±1.65mm，80%位于牙根中1/3，与文献报道一致[6]。

该近远中明显缩窄，CEJ 平面近远中壁厚度略小于颊舌侧，而根管近远中径明显小于颊舌径。这与前磨牙颈部更容易出现修复失败相关[2]，提示临床要保护牙颈部。

表1 中I 类与非I 类根管牙齿大部分数据无统计学差异，或差值较小。近、远中壁厚度相比，L、F 及根尖4/5/6mm 平面上无统计学差异，其余平面近中壁薄仅0.05～0.10mm，故临床上认为近远中壁厚度无区别。颊、舌侧壁比较，CEJ 平面上颊壁更厚，B、M、F 平面上舌壁更厚，其余无统计学差异。因此在根管内操作时并没有哪个侧壁是更安全的，均需控制好预备轴向。

桩径要求占根径1/4-1/3，各截面该比值在近远中向基本在此范围内，而在颊舌向均大于该范围(根尖4/5/6 平面未予计算)。B、L 二面距0.93±0.54mm，均在CEJ 平面以下，分别与CEJ 截面对比，仅有一项无统计学差异。B、L 二面根管颊舌径/根颊舌厚比值明显增大，相对应的颊舌壁厚度明显减小，而近远中壁厚度无明显减小，提示进行根管内操作时避免颊舌向过度扩展。

桩核冠修复时桩长要保证根尖至少3mm 牙胶封闭和1mm 牙本质厚度[14]。如表2 所示，根尖各平面近、远中壁厚度相比及颊、舌壁厚度相比均无统计学差异，4mm 平面近远中壁厚度主体均分布在1mm 以下，随远离根尖厚度略有增加，主体分布移至1mm 以上；颊舌壁厚度明显大于近远中，相对来说更加安全。表2 详细展示了根尖3 个平面分别按有无根面沟、是否I 类根管两种分类的数据对比，其中舌侧壁厚度受该分类影响最大，每种分类下两亚组值均有明显差异，也说明了非I 类根管与根面沟有一定的相关性。近中壁与颊侧根管舌侧壁容易受根面沟、根管峡部影响而出现薄弱位点，厚度值出现较大变异，在临床中应特别注意。

本实验样本含根面沟率为46.81%，与文献报道相近[10]，双根牙、非I 型根管牙含根面沟率更高。含根面沟牙齿中非I 类根管占比72.7%，与Fan[15]等报道相近。Chen[10]发现非I 类根管牙的根面沟长度和深度均大于I 类根管牙。经卡方统计验证，根面沟与非I 类根管及根管峡部表现出一定的相关性。如表2 示，沟与峡的出现，使得根管近中、颊侧根管的舌向、舌侧根管的颊向相应处的根管壁薄弱[16]，本实验测得最薄处仅有0.35mm，提示临床对有沟峡的牙齿进行根管内操作时要更加谨慎保守。Rosenstiel 等[17]推荐该牙桩直径1.3mm，在临床中应考虑地区人种差异。

综上所述，Micro-CT 能够实现对牙体的精确扫描重建，是进行牙体相关研究的可靠工具。本实验对该牙相关解剖数据进行了测量，并就临床意义进行了探讨，以期更好指导临床工作。