李晓丽 董 坚 刘 林 丁 芳

牙周-牙髓联合病变(Periodontal-Endodontic Combined Lesions)是口腔科常见病与多发病，可原发于牙周病、牙髓病，由于牙髓组织和牙周组织在解剖学上是互通的，故细菌、毒素等可通过根尖孔、神经、血管、侧支根管等途径相互影响与扩散，目前治疗视其原发病变及因果关系而定，一般采用综合治疗，即牙周-牙髓联合治疗[1]。传统的龈下刮治术、根面平整术等机械方法可清除牙周袋内的细菌和病变的牙根面，但很难达到根面凹陷、根分叉、磨牙远中、腭侧沟等，导致治疗的不彻底性[2]。掺钕钇铝石榴石固体(neodymium yttrium aluminium garnet，Nd:YAG)激光不易被水吸收,具有较高的穿透力，以往研究已证实，其治疗牙周炎具有有效性与安全性，但不同的报道治疗效果不一，且不同的激光参数设置引起的组织反应亦存在异质性[3-5]。脉冲型Nd:YAG 激光具有可弯曲的光纤输出末端，能够插入根管至根尖区，近年来Nd:YAG 激光被广泛应用于根管治疗[6],单纯根管治疗只适合于牙周-牙髓联合病变中I 型的早期病变，大多数的联合病变需要牙周、牙髓联合治疗，Nd-YAG 激光应用于牙周、牙髓联合治疗的报道较少，本研究选取84 例牙周牙髓联合病变患者，分析Nd-YAG 激光在牙周牙髓联合病变辅助治疗中的应用价值，报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2019 年6 月我院收治的84 例牙周牙髓联合病变患者，按随机数字表法分为两组，各42 例。两组性别、年龄、病变程度等资料均衡可比(P＞0.05)，见表1。

表1 两组临床资料对比

1.2 纳入、排除标准 (1)纳入标准：符合牙周-牙髓联合病变诊断标准，牙髓活力测试为阴性，有深达根尖的牙周袋形成，入组前3 个月内无牙周、牙髓治疗史；入组前2 周无抗生素应用史；依从性好，可按时复诊；(2)排除标准：有全身严重系统性疾病、吸烟、妊娠及哺乳期妇女。治疗前向患者介绍病情、治疗方案及注意事项，患者知情同意并签定治疗同意书。

1.3 方法

1.3.1 对照组给予根管治疗和牙周基础治疗对于I 型病变患牙，根管治疗完成后2～3 个月再决定是否行牙周治疗(给予牙周组织充分的愈合时间及减少牙髓细菌及产物在早期愈合阶段感染牙周的可能性)，对于II 型和III 型病变，根管治疗1 周后行龈下刮治术+根面平整。根管治疗方法：依据根管治疗步骤对患牙根管行开髓、揭顶、拔髓，选用机用NITI 锉(protapernext 登士柏 美国)预备根管，根管消毒，擦干，将i-rootsp(美国汉瑞祥公司)糊剂联合热牙胶垂直加压充填根管。牙周治疗：采用超声波洁牙机(EMS 瑞士)进行龈上洁治，并进行龈下刮治和根面平整(采用Gracey 手用龈下刮治器械豪孚迪美国)，生理盐水和3%双氧水交替冲洗牙周袋完成治疗。整个治疗过程均由2 名专业医师进行。

1.3.2 观察组辅助应用Nd-YAG 激光治疗(1)首先同对照组方法进行根管预备，完成后采用Nd-YAG 激光治疗仪(GeniusPeriodtal 牙医疗器械公司丹麦)，选择根管消毒模式(功率1.5W,频率15Hz)，将光纤插至距根尖lmm 处，尖端尽量朝向湿润的根管壁自下而上提拉照射消毒根管，用纸捻吸干，隔湿，即刻用i-rootsp 糊剂+热牙胶垂直加压充填根管，经X 线片示根充恰填。

(2)观察组采用Nd-YAG 激光(100μs 脉宽,功率2W，频率20Hz)光纤照射牙周袋内在进行袋壁刮治的过程中，用光纤紧贴牙面插入牙周袋内，呈Z 形向下移动至袋底，再紧贴袋内壁同样运动方式自下而上移动至袋口，每颗牙激光治疗时间约1 分钟。然后按常规先使用龈下超声器械刮除大块牙石,再用手用刮治器刮除细小牙石和根面平整,最后再用激光光纤在袋内近远中向的水平移动,清除袋内残余牙石和止血。分别于治疗前、治疗后6 个月时，记录检查，两组均于治疗后6 个月评价疗效。

1.4 观察指标 (1)比较两组治疗后6 个月疗效。显效：无冷热刺激痛、咬合痛、叩痛、触痛，牙周无脓肿与溢脓，牙周袋恢复正常，X 线可见牙槽骨骨质重建，牙齿松动消失，咀嚼功能正常；有效：疼痛症状自觉明显减轻，牙周无脓肿或溢脓，牙周袋深度变浅，X 线可见根尖病变有改善，无牙周出血，咀嚼功能改善；无效：与显效、有效标准不相符者[7]。总有效率取显效、有效之和。(2)比较两组根管填充1d 及7d 疼痛程度：通过视觉模拟评分法(VAS)[8]评估疼痛程度，分为0～10 分，分值越高，疼痛越明显。(3)2 组患者分别于治疗前和治疗6 个月后进行牙周检查，包括菌斑指数(plaque index，PLI)、牙周袋探诊深度(pocket probing depth，PD)、临床附着水平(clinical attachment level，CAL)、改良出血指数(modified bleeding index，mBI[9]。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件处理数据，计量资料以()表示；两组治疗前后牙周相关指标比较用t 检验；计数资料用n(%)表示、两组间疗效比较用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2.结果

2 组患者各1 例因工作调动离开本市而失访,统计病例82 例,每组各41 例,比较结果如下:

2.1 疗效 两组治疗总有效率比较，观察组总有效率高于对照组(P＜0.05)见表2，X 线片表现变化见图1～图3。

表2 两组疗效比较n(%)

图1 I 型治疗前，治疗后6 个月

图2 II 型治疗前，治疗后6 个月

图3 III 型治疗前，治疗后6 个月

2.2 疼痛程度 观察组根管填充1d 后VAS评分低于对照组(P＜0.05)。7d 后VAS 评分低于对照组(P＞0.05)见表3。

表3 两组根管填充后1d、7d 后VAS 评分()

表3 两组根管填充后1d、7d 后VAS 评分()

2.3 PLI、PD、CAL、mBI 两组治疗前各分型PLI、PD、CAL、mBI 比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)；治疗后两组不同分型PLI、PD、CAL、mBI 均较治疗前改善(P＜0.05)；治疗后观察组PD、CAL、mBI 低于对照组(P＜0.05)见表4。

表4 两组PLI、PD、CAL、mBI 比较()

表4 两组PLI、PD、CAL、mBI 比较()

注：a：两组治疗前各分型各指标比较，P＞0.05；*：两组治疗后各分型各指标与治疗前比较，P＜0.05；#：两组治疗后各分型各指标比较，P＜0.05。

3.讨论

牙周牙髓联合病变临床表现复杂，患牙常疼痛松动，通过单纯牙髓治疗虽能缓解患者症状，但不利于患牙功能的恢复，因此应同时重视牙周、牙髓的治疗[10]。而目前关于牙周牙髓联合病变的治疗尚未形成统一标准，牙周、牙髓的治疗时机仍存在争议。有观点指出，由牙髓病变引起的牙周牙髓联合病变，应先行根管治疗，后期复查若发现病变无改善，则实施牙周治疗，由牙周病变引起的牙周牙髓联合病变，若患牙有深牙周袋，但牙髓活力测试显示牙髓尚有活力时，可先行牙周治疗观察疗效，以尽最大可能保留患牙[11]。但临床实际工作中，有时难以完全分清原发病源，大多患者以牙齿松动，牙龈瘘管作为首诊原因，此时患牙牙槽骨吸收严重，牙周基础治疗等综合治疗由于无法充分保证感染源清除的彻底性等，增加了保存治疗的难度。因此临床期待可增强感染源清除效果且创伤较小的治疗手段。

本研究结果显示，观察组总有效率高于对照组，根管填充1d 后VAS 评分、治疗后PD、CAL及mBI 低于对照组(P＜0.05)，表明Nd-YAG 激光辅助治疗牙周牙髓联合病变，可减轻患者疼痛，有效控制牙周炎症。丁芳等[12]研究采用Nd-YAG 激光治疗伴冠心病慢性牙周炎的安全性探讨中，发现患者PI、BI、CAL、PD 较治疗前降低。均从侧面论证了本研究结论。Nd-YAG 激光是波长为1064nm的近红外激光，以脉冲式间断发射，由石英光导纤维传输，光纤头使用灵活，易于进入根管内、牙周袋，且基本无创伤，在牙周牙髓联合病变非手术治疗中可发挥很大作用(1)激光由于具有被生物组织吸收后产生瞬间高强度光热、光化学作用，使组织瞬间汽化、熔融或凝固，达到快速和有效杀灭深层细菌的目的，有利于感染源的彻底清除[13]。有研究显示，使用Nd-YAG 激光照射牙周袋可有效杀死牙龈卟啉单胞菌、中间普氏菌等6 种牙周致病菌[14]。(2)Nd-YAG 激光照射牙周袋时，起到杀菌、消炎、止血、使牙周袋变浅的效果，可用于牙周炎的辅助治疗。有学者将Nd-YAG 激光辅助SRP 治疗牙周炎与单独使用激光或SRP 治疗相比较[15]，结果显示Nd:YAG 激光辅助SRP 治疗组的牙龈指数、菌斑指数、牙周袋深度均减少，与本研究结果一致。(3)Nd-YAG 激光照射牙体组织时瞬间产生的高温能杀灭根管内的细菌，灭活其代谢产物，Berikten[16]用血链球菌和中间普氏菌接种离体牙进行实验发现，1.8W 的Nd-YAG 激光照射根管30s可杀灭根管内的全部细菌,(4)根管治疗期间急症多发生在24h 内，发生率11%～40%[17],根管治疗不彻底，导致微生物残留,以及治疗过程中碎屑、坏死物质等推出根尖感染根尖周组织、血管充血、组织液渗出等造成局部压力增高，刺激根尖周神经，从而引起疼痛，Nd-YAG 激光可以去除牙本质涂层同时不伤害牙本质表面，而且能有效杀灭根管壁内的细菌，同时，Nd-YAG 激光的高能量照射，熔融封闭牙本质小管，堵塞根管侧枝，并在管壁产生光压效应，协助根管清理、成形，使根管干净清洁，利于根管充填，减轻患者根管治疗后的疼痛。贺小宁等[18]观察ND-YAG 激光应用于老年人根管治疗的临床效果，结果得出激光照射可明显减少根管治疗后的不适症状与体征,与本研究结果一致。

iRoot SP 由氧化钽、氧化锆、硅酸钙等组成，是一种新型的生物陶瓷材料，具有良好的生物相容性、生物活性、封闭能力，并具有抗菌性。Zhang N 等[19]分别用AH Plus、iRoot SP 阻塞根管，通过染料渗透法和透明牙技术评价根尖漏出情况，发现iRoot SP 基本无染料渗透，佐证了iRoot SP 封闭能力良好。牙周牙髓联合病变是临床治疗难点，本研究结果证实Nd-YAG 激光具有较高应用价值，可为临床治疗牙周牙髓联合病变提供参考，但不足之处是，纳入病例数较少，有待后续扩大样本量进一步探讨。

综上所述，Nd-YAG 激光辅助治疗牙周-牙髓联合病变，可减轻患者疼痛，提高舒适度，促进病变恢复，保留患牙，疗效显著。