解 涓 徐莹莹 夏 丽

牙周炎是一种以牙周附着结构破坏为特征的免疫性炎症疾病，若未经治疗，可能导致进行性附件损失，最终造成牙齿的脱落与缺失[1]。目前牙周组织疾病的治疗目标不仅局限于解决炎症和感染，还包括再生修复缺损的牙周解剖结构及重建牙周组织的功能，达到完全恢复牙周组织健康的目的[2]。

CHOUKROUN 于2001 年研发出了富血小板纤维蛋白(platelet-rich fibrin,PRF)[3]，PRF 的主体框架是由纤维蛋白形成的三维网状结构，其中所含的血小板等多种成分是自身获得源的支持再生的生物材料[4]。PRF 主要通过梯度密度离心技术获得，不需要添加凝血酶、抗凝血剂或任何其他胶凝剂，制备简单方便，易于临床中推广使用[5]。有研究结果表明，PRF 中纤维蛋白之间的相互作用基质网络和再生位点促进生长因子缓慢释放[6],并具有再生修复骨质缺损[7]、缩短骨愈合时间的作用，同时还可以诱导骨组织快速生长[8]，防止上皮细胞长入骨质缺损处而形成瘢痕结缔组织[9]。

PRF 作为一种新型的用于再生医学的生物材料，因其良好的组织再生诱导作用及加速组织缺损愈合的能力一直备受关注，并积极应用于临床[10]，尤其是在牙周治疗相关领域的临床应用近年来愈发得到重视[11]。本研究采用荟萃分析的方法，旨在探究PRF 在牙周组织骨质缺损的植骨治疗中的临床应用效果。

1.资料与方法

由两位独立的研究员通过计算机系统搜索2019年3 月之前的The Cochrane Library、PubMed、Web of science 核心合集、中国知网、万方数据库、维普数据库等国内外权威数据库中的所有相关文献，搜寻关于PRF 用于牙周组织缺损的植骨治疗的实验研究。任何分歧都由参与讨论并达成共识的第三位研究人员来决定。采用主题词与自由词相结合的原则，分别以“platelet-rich fibrin、bone grafting、periodontal tissue、bone defect”等英文词汇，以及“富血小板纤维蛋白”、“牙周疾病”、“植骨”等中文词汇作为检索词，并手动检索可利用的文献中所列的参考文献，以免相关研究的遗漏。不限制文献的发表语言。

1.2 纳入、排除标准及文献筛选

1.2.1 纳入标准 (1)文献的实验对象是牙周组织疾病的成年病人；(2)病人存在骨质缺损，治疗措施为植骨治疗；(3)设置了明确的实验组和对照组，实验组是加用PRF 进行干预，对照组是加安慰剂或进行空白对照；(4)结局指标明确，为PD、CAL等，提供相应的均数及其标准差。

1.2.2 纳入排除标准及文献筛选 (1)动物实验研究；(2)不是原始研究文献，如综述、信件、会议摘要等；(3)非牙周组织疾病；(4)结局指标表述不完整，以图像等不能量化的形式表示，未提供PD，CAL 等结局指标。

在以上信息基础上，由两位研究人员独立进行归纳与排除筛选。任何分歧都将由参与讨论并达成共识的第三位研究人员决定。

1.3 数据提取 对符合纳入标准的文献，将由2 位研究员各自提取相应的研究数据并制定成规范的表格，任何分歧都将由参与讨论并达成共识的第三位研究人员来决定。计划从文献中提取以下信息：①题目、第一作者、发表年限、研究类型等；②实验对象的基线资料、样本量、观察时间或随访时间、以及其他的各组具有可比性的资料数据等；③探诊深度(PD)、附着丧失(CAL)、骨填充率(PBF)、植骨成功率、成骨厚度、骨内缺损深度(IBD depth)等结局指标的均数及其相应的标准差。对于无法直接获取的数据，可以根据文中其他相应数据资料间接计算得到。

1.4 文献质量评价 对所纳入的随机或非随机对照实验研究，根据Cochrane协作网提供的Cochrane协作工具进行文献质量评估[12]。Cochrane 协作文献评价工具将评估以下项目：随机序列生成，对参与者与研究人员进行的盲法，分配隐藏，不完整的结局指标测量，选择性结果报告，以及其他常见混杂因素的矫正。Cochrane 协作文献评价工具评估总分为7 分，总分不小于5 分被视为较高质量文献。两位独立的研究者会面并审查每个条目的准确性和一致性，分歧通过讨论协商的方式解决。

1.5 统计分析方法 采用Stata15.0 统计分析软件进行荟萃分析的数据处理，对于PD、CAL、IBD 等连续数据，使用标准平均差(SMD)和95%可信区间(95%CI)表示最终合并统计结果。使用统计量和I2值对研究之间的异质性进行检验和评价。根据异质性检验结果，选择合适的效应模型。I2＜50.0%时，认为研究之间的异质性较低，选用固定效果模型；I2＞50.0%时，认为研究之间的异质性较高，选用随机效应模型分析。通过依次剔除不同研究，对各个结局指标分别进行敏感性分析，评价合并结果稳定性。本研究采用Egger’s 检验评价文献的发表偏倚。

2.结果

2.1 文献检索结果及文献质量评估结果 按照制定的检索策略，对各类中英文数据库进行初步检索，共获得171 篇相关文献，其中包括100 篇英文文献和71 篇中文文献；首先去除89 篇重复的文献；接着查看剩下文献的标题和摘要，剔除了非临床性研究及非原始研究等在内的42 篇中英文献；随后进一步仔细阅读全文，剔除了数据不全、结局指标不符合要求等中英文文献25 篇，最终共纳入14 项质量较高的中英文文献[4,11,13-24]，其中包括中文3 篇[13-15]，英文11 篇[4,11,16-24]。共有653 例病例、828 个研究位点。所有纳入的文献的详细的信息及各文献采用相应的量表评估的得分，均详见表1。随机效应模型对PD 的改变量进行合并分析。结果显示：标准均差(SMD)=0.96，95%CI=0.56-1.24，P＜0.001；如图1。PRF 组的PD 减量值显著大于对照组，在植骨治疗及促进骨愈合上更具优势。敏感性分析显示其中Pradeep 等人的研究(2016)的结果差异性最突出。

2.2.2 CAL 所有纳入的文献中有11 篇英文文献及2 篇中文文献参与了对CAL 的改变量的荟萃分析，异质性检验结果(I2=70.2%)提示各研究间的异质性显著,因此选用随机效应模型对CAL的增量进行合并分析。CAL 增量值最终合并效应

表1 各纳入文献的基本特征

2.2 Meta 分析结果

2.2.1 PD 纳入的所有中英文文献(14 篇)均参与了对PD 的改变量的荟萃分析，异质性检验结果(I2=79.4%)提示各研究间的异质性显著,因此选用值的结果显示：SMD=0.91，95%CI=0.59-1.22，P＜0.001；如图2。PRF 组的CAL 量值显著大于对照组，在治疗上更具优势。敏感性分析显示其中Gauresh 等人的研究(2017)的结果差异性最突出。

图1 PD 的meta 分析结果

图2 CAL 的meta 分析森林图

2.2.3 IBD 深度 所有纳入的文献中有7 篇英文文献参与了对IBD 深度的改变量的荟萃分析，异质性检验结果(I2=92.4%)提示各研究间的异质性显著,因此选用随机效应模型对IBD 深度的改变量进行合并分析。IBD 深度最终合并效应值的结果显示：标准均差(SMD)=3.13，95%CI=2.01-4.25，P＜0.001；如图3。PRF 组的IBD 深度减少量显著大于对照组，在治疗上更具优势。敏感性分析显示其中Martande 等人的研究(2016)的结果差异性最突出。

2.2.4 PBF 所有纳入的文献中有5 篇英文文献参与对PBF 的荟萃分析，各研究间的异质性很大(I2=91.2%)，因此使用随机效应模型进行结果的合并分析。PBF 最终合并效应值的结果显示：标准均差(SMD)=4.25，95%CI=2.72-5.77，P＜0.001；如图4。PRF 组的PBF 显著大于对照组，在治疗上更具优势。异型性很大，敏感性分析显示其中Sharma(2011)等人的研究结果差异性最突出。

图3 IBD 的meta 分析结果

图4 PBF 的meta 分析结果

2.3 发表偏倚 采用egger’s 检验，基于PD 变量，评价纳入文献的发表偏倚(图5)，检验结果显示纳入的14 篇文献不存在明显发表偏倚(P=0.793＞0.05)。

图5 纳入文献的发表偏倚

3.讨论

在慢性牙周炎的治疗中，常采用引导组织再生术实现牙周组织的再生[1]。目前尽管治疗牙周组织缺损的生物材料有很多，但绝大部分不能促进组织细胞增殖与生长因子分泌，在牙周治疗中促进成骨的功效不显著[25]。PRF 中所含的纤维蛋白，形成的立体网状结构具有疏松多孔的特性，更有利于组织细胞的迁移、增殖及分化[26]。PRF 也可通过血小板在网状纤维蛋白的载体作用下缓慢持续释放多种生长因子[27]。据多个研究观察报道，这些生长因子能够调控成骨过程，同时抑制破骨细胞的活动，持续释放时间达28 天[28]，充分满足了组织再生的时间要求。另外，PRF 中的大量白细胞可产生多种免疫因子，包括常见抗炎因子和修复因子，在组织再生修复及机体抵抗感染的过程中发挥着关键作用[27]。

临床上通常通过PD，CAL，SBI，PI，GML 等的测量来评估和监测牙周状况[1,21]。探诊深度减少是牙周治疗的理想结果，IBD 深度和PBF 最直接反应成骨疗效[26]。在本研究中，相较于对照组，实验组PD 明显减少、CAL 明显增加，体现了牙周治疗的疗效及牙周健康改善情况；实验组IBD 深度减少及PBF 的增加，体现了PRF 组成骨效果的提高。

有研究报道，单独将PRF 用于牙周植骨治疗中，存在一些不足之处。其降解速度较快，使用早期，骨组织修复效果显著，到了后期就逐渐减弱；而且PRF 由于其较强可塑性，不足以为成骨提供支撑空间[29]。因此PRF 常与骨替代材料混合或是压塑成膜铺于骨替代材料表面，提高创伤修复质量[14]。但也有研究表明，单用PRF 时仍具有良好的促进成骨的效果[19]。不过，临床上更倾向于将PRF 与骨替代材料联合使用[11,22]，利于PRF 中的生长因子渗入成骨活动旺盛区域，从而诱导成骨细胞分化及促进新生血管形成。同时，也可减少材料消耗，进一步降低治疗成本[14]。本meta 纳入的研究中，有些是PRF 联合其他传统植骨材料进行的，取得了较好的疗效。

为探究研究结果是否稳定并寻找异质性来源，本文进行了对各个指标分布的敏感性分析，提示Pradeep(2016)的PD 结果、Gauresh(2017)的CAL结果、Martande(2016)的SBI 结果、Sharma(2011)的PBF 的结果剔除后对最后的合并结果影响较大，可能是异质性来源之一。另外，各试验研究中的实验对象的个体差异也可能是产生异质性的原因。

尽管如此，本研究依然存在一定的局限性和不足。首先，各个结局指标的合并分析中，异质性仍然较大，可能还有较多的混杂因素，且质量评估带有一定的主观性，可能会带来一定的误差。其次，纳入的研究里，样本量采样不一，有些研究是一个病人有两个或者多个实验位点，有些是一个病人一个位点，不同病人个体差异可能会引起结果的偏差。

4.结论

使用PRF 用于牙周炎引起的牙周缺损的植骨治疗，可显著减少PD 和IBD 深度，增加CAL，明显提高骨质填充率，促进骨质再生愈合，其与其他植骨材料联合使用的临床应用价值极大。但是，仍然需要更多研究通过更大样本量的数据来进一步证实这一结论。