滕依丽 陈浩波 余蓉 杨海燕 王美*

人类体外受精-胚胎移植技术（in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET）当前已成为不孕夫妇的有效助孕选择，随着技术的提高，IVF-ET的累积妊娠成功率达60%，但仍有10%～15%的患者需经历反复种植失败（recurrent implantation failure，RIF）的痛苦［1］，而胚胎种植失败的原因1/2～2/3来自于子宫内膜容受性的降低［2-3］。近期一项荟萃分析表明［4］，子宫内膜来源的复发性胚胎着床失败，与过度的子宫蠕动密切相关，改变子宫收缩模式有益于着床期胚泡与内膜间的容受，最终有利于成功妊娠发生。作者对反复种植失败患者再次冻融胚胎移植（frozen embryo transfer，FET）当日出现异常子宫内膜蠕动波者应用中西医结合治疗，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2018年5月至2019年5月温州医科大学附属第一医院生殖中心再次行FET的反复种植失败患者105例。（1）纳入标准：①年龄25～40岁；②基础卵泡剌激素（b-FSH）≤12mIU/L、雌二醇（b-E2）≤80pg/L，AMH≥1.5ng/ml，AFC≥10个；③体重指数BMI 19～24；④满足RIF定义：胚胎移植次数≥3次，或累积移植≥6个优质卵裂期胚胎或≥4个优质囊胚，仍未获得临床妊娠者；⑤移植日子宫内膜厚度≥8mm；⑥胚胎移植术前B超提示有异常子宫内膜蠕动波；⑦移植1～2枚优质胚胎；⑧胚胎移植术均由同一手术者操作，且操作顺利，均未使用硬芯移植管或宫颈钳钳夹。（2）排除标准：宫腔粘连、子宫内膜息肉，宫腔积液、输卵管积水未处理、子宫肌瘤、子宫腺肌症、先天生殖系统解剖异常、自身免疫疾病及一方染色体异常等。

1.2 方法 （1）FET子宫内膜准备方案：均采用激素替代周期，于月经或药物撤退性出血第3天来院，血清内分泌达以下标准：雌二醇（E2）≤200pmol/L、孕酮（P）≤3.5nmol/L，B超检查提示双侧卵巢卵泡最大直径≤8mm、内膜厚度≤5mm，则开始递增式口服戊酸雌二醇片（商品名：补佳乐，1mg/片，拜耳医药保健有限公司）4～6mg/d。月经第10天开始阴道超声监测内膜，若厚度＜8mm、补佳乐加至8mg/d维持，每3～4d B超监测，直至内膜厚度≥8mm、血清E2浓度≥800pmol/L、补佳乐使用天数＞12d，则给予肌内注射黄体酮注射液（20 mg/支，浙江仙琚制药），40mg/d，转化内膜，次日加服地屈孕酮片（达芙通，10mg/片，荷兰苏威制药有限公司），40mg/d，同时维持给予原剂量雌激素。内膜转化后第4日拟定FET术。（2）子宫内膜蠕动波观察方法：FET当日上午8∶00～9∶00，患者排空膀胱后取膀胱截石位平躺于妇科检查床，平静呼吸，避免腹部用力。由同一超声医师将阴道超声探头（型号SonoScape S15，广东深圳开立）轻放入阴道，扫查至子宫长轴正中矢状面后固定探头，由2位研究员一起连续动态观察子宫内膜，持续6min，记录蠕动波的频率。整个过程中操作者应避免探头用力顶触宫颈。（3）子宫内膜蠕动波记录方法：蠕动波模式为5种［5］：N-无运动；CF-宫颈至宫底波；FC-宫底至宫颈波；OP-同时源自宫颈和宫底的相向波；R-起源于不同位置的随机蠕动波。OP、CF和FC波，以波起点至终点计数1次；R波因方向随意不固定，从运动开始到停止计数1次。观察6min内不同类型蠕动波总数除以6，单位为次/min。本研究定义≥3次/min为高频率蠕动波，异常子宫内膜蠕动波。（4）分组治疗：FET术前3h阴道超声监测患者子宫内膜蠕动波情况，记录有异常子宫内膜蠕动波者随机分为A、B、C三组给予不同用药干预。A组（n=40）：FET术前30min，将小依保（醋酸阿托西班注射液，6.75g/0.9ml，瑞士辉凌制药）溶于10ml生理盐水，静脉微泵缓慢注射5min；术后60min，再次同法使用阿托西班针。B组（n=30例）：冻融胚胎移植术当日开始加服中药汤剂益肾安胎汤（方药组成：菟丝子20g，杜仲15g，桑寄生15g，续断10g，党参15g，黄芪10g，白术10g，山药15g，白芍20g，甘草6g），1剂/d，水煎，分2次热服，连续服用14d。C组（n=35例）：冻融胚胎移植当日使用阿托西班针2次（同A组），同时当日加服中药汤剂益肾安胎汤（同B组）。

1.3 胚胎解冻、冻融胚胎移植术 黄体酮针转化内膜第4天，解冻胚胎，移植冻融优质卵裂期胚胎1～2枚。

优质胚胎等级评分根据“国际实验室胚胎评分标准”［6］。FET术后继续补佳乐片联合黄体酮针支持用药。

1.4 临床结局判定及随访 FET后14d检测血HCG值，阳性者继续用药至孕6周超声检查确定孕囊发育为临床妊娠；孕8周胎儿无异常开始雌孕激素剂量渐减，至孕10周停药。孕12周产科建档产检，由专人在整个孕期进行电话随访，直至分娩，记录孕期及产后情况。

1.5 观察指标 患者年龄、不孕年限、胚胎种植失败次数、抗缪勒管激素（AMH）、体重指数（BMI）、雌激素使用天数、总剂量、内膜转化日E2水平、子宫内膜厚度，移植日内膜蠕动波频率、移植胚胎个数，胚胎种植率、临床妊娠率、生化妊娠率、异位妊娠率、早期流产率及移植周期继续妊娠率。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以%表示，用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料比较 见表1。

表1 患者基本情况比较（）

表1 患者基本情况比较（）

指标 A组（n=40） B组（n=30） C组（n=35）年龄（岁） 33.35±4.50 34.60±4.26 32.17±5.12不孕年限（年） 5.53±2.26 5.31±2.18 5.03±2.06 AMH（ng/ml） 3.13±1.27 3.19±1.33 2.95±1.19 BMI（kg/m2） 20.98±1.42 21.74±1.46 21.27±1.53移植失败（次数） 3.83±1.06 3.63±1.06 3.57±1.04

2.2 临床指标比较 三组患者雌激素使用天数、雌激素使用总剂量、转化日血E2水平、移植日子宫内膜厚度、胚胎移植个数及子宫内膜蠕动频率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 患者临床指标比较（）

表2 患者临床指标比较（）

临床指标 A组（n=40） B组（n=30） C组（n=35）雌激素使用（d） 15.25±1.25 14.27±1.67 13.78±1.79雌激素总量（mg） 116.23±23.38 109.63±28.48 101.45±18.18转化日血E2值（pmol/L） 1493.25±299.72 1571.25±278.11 1552.26±217.61移植日内膜厚度（mm） 10.7±2.1 11.1±2.4 10.4±2.7移植胚胎数（个） 1.8±0.4 1.7±0.8 1.8±0.2内膜蠕动波频率（次/min） 3.57±0.93 3.80±0.96 3.60±0.79

2.3 妊娠结局指标比较 三组患者生化妊娠率、早期流产率，差异无统计学意义（P＞0.05）。C组患者胚胎妊娠率、临床妊娠率及继续妊娠率高于A组和B组的趋势明显，但差异无统计学意义（P＞0.05）。B组和C组均无异位妊娠发生。见表3。

表3 妊娠结局指标比较（%）

3 讨论

目前体外受精-胚胎移植术中胚胎种植率保持在30%左右，在那些妊娠失败的患者中有相当数量的人并没有找到合理的失败原因，尤其在反复种植失败患者中，临床缺少积极合理的因果关系的有效治疗。在IVF-ET治疗周期中，最不受控制的阶段是胚胎移植术后至怀孕结果检测的这个时间段。在这一阶段，子宫蠕动在胚胎种植中起重要作用。如何监测患者子宫蠕动波，鉴别异常的蠕动，从而寻求对策以改变蠕动模式，改善子宫内膜容受性，有利于最终的妊娠结局。

源于子宫内膜下肌层的正常的子宫内膜蠕动，在整个月经周期的不同阶段有不同的收缩频率和蠕动方向，它们辅助活跃的精子运输，引导胚胎到达植入位置，增加内膜血流营养供给。月经周期排卵后，胚胎在定位-粘附-穿透的着床过程中需要安静的宫腔环境，高频率的蠕动波使宫腔内压力变化不均，导致胚胎在宫腔内震荡而偏离着床位点，造成不良影响［7］。通过子宫内膜微动放大超声特征化成像技术［8］，观察到异常的子宫内膜收缩在IVF-ET妊娠失败妇女中的发生概率明显高于妊娠成功患者；因此高频率、高强度的子宫内膜蠕动波是导致IVF/ICSI周期胚胎着床失败的主要原因，尤其是反复种植失败患者其子宫内膜蠕动频率显著高于普通患者［9］。由此抑制子宫异常蠕动收缩的药物可成为反复种植失败患者提高妊娠几率的目标用药。目前子宫内膜蠕动的正常频率或强度范围均无明确规定，本文是将收缩频率≥3次/min定义为异常蠕动波，给予积极的干预措施。

一项针对204名胚胎移植困难的不孕症妇女的随机双盲研究证实，阿托西班针使用后有效降低因困难胚胎移植手术导致患者异常子宫收缩的强度，提高患者每周期临床妊娠率和着床率，治疗组结局显著好于安慰剂组（45.1% vs. 15.6%，26.5% vs. 9.7%）［10］。本研究A、C两组患者胚胎移植术前30min、术后60min，各使用一次阿托西班针6.75mg，临床妊娠率A组33.50%、C组37.14%，虽低于本中心总体妊娠率，但结合其反复种植失败的病史，已有显著性提高。

有学者从中医理论分析子宫内膜蠕动波频率过快是胞宫藏泻失常、肾虚状态的一种客观体现，因此改善肾虚状态，使胞宫藏泻有时，降低子宫内膜蠕动的频率可改善妊娠结局［11］。该结果进一步完善诠释了中医“肾主生殖”理论。本研究益肾安胎汤组成中菟丝子、桑寄生、续断、杜仲为补肾安胎四要，能补肾益精，固摄冲任，正谓肾旺则能荫胎；山药、党参、黄芪、白术健脾益气，脾气健运自能生血养血，起到以后天养先天之效，且气健血运则化精养胎。白芍、甘草养阴柔肝，缓急解痉，利于固胚安胎；全方以补肾为主，益气健脾、柔肝解痉为辅，有补肾健脾安胎助孕功效。本文研究结果提示冻融胚胎种植率B组31.11%、C组36.67%，高于A组28.57%，但差异无统计学意义，该结果表明益肾安胎汤对子宫内膜-胚胎的相互接受作用显著，同时由于中药作用持续整个早期胚胎着床期，故在安胎固孕方面中药整体调整具有积极的临床意义。本研究中中西医结合用药的C组患者临床妊娠率37.14%、继续妊娠率34.29%，较之A 组（33.50%、27.50%）、B组（30.00%、26.67%）均有明显增高趋势，但组间差异无统计学意义，考虑患者例数少原因。临床结果提示对反复种植失败患者中西医结合用药具有积极改善意义。