程宋来 李佩如 吕洁霞 傅武勇*

急性肺血栓栓塞症（acute pulmonary thromboembolism，APTE）是指各种原因导致血栓阻塞各级肺动脉分支引起的一组临床综合征［1］。美国一项流行病学研究显示，每年APTE患病人数55～65万，病死率高达10%～15%［2］。APTE主要的治疗方法包括抗凝和溶栓，传统的溶栓方法为静脉溶栓，但随着介入医学的发展，置管溶栓越来越多地应用于APTE［3］。以往研究主要关注APTE置管溶栓或静脉溶栓的安全性和有效性，而关于两者疗效差异的研究少有报道［4］。目前关于APTE溶栓时间、溶栓终点以及抗凝药物的选择和应用时间等方面均存在较大争议，故APTE不同疗法间中长期疗效差异的研究较为困难。王小飞等［5］研究显示，肺动脉CT血管造影（CTA）不仅可直观观察肺动脉血栓情况，还能通过测量肺动脉管径评估肺动脉压力（pulmonary artery pressure，PAP），在APTE诊断和疗效评估中具有重要价值。本研究前瞻性选取本院收治的APTE患者80例，根据疗法不同分为置管溶栓组和静脉溶栓组，基于治疗前后肺动脉CTA结果探讨两组患者的近期疗效差异，为APTE诊疗提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 前瞻性选取本院2015年5月至2019年5月收治的APTE患者80例，根据患者意愿采用不同的治疗方法：置管溶栓（n=40）和静脉溶栓（n=40）。患者主要的临床表现包括呼吸困难（71/80，88.8%）、胸痛（56/80，70.0%）、咳嗽（35/80，43.8%）、咯血（25/80，31.3%）和晕厥（20/80，25.0%）。纳入标准：（1）APTE诊断符合《2018年版中国APTE诊治与预防指南》［6］；（2）病程≤ 14d ；（3）完善肺动脉 CTA、超声心电图和相关实验室检查；（4）APTE危险分层为高危或中高危；（5）患者及家属签署诊疗知情同意书。排除标准：（1）3个月内有出血性或缺血性脑卒中病史；（2）合并活动性出血；（3）严重的凝血功能障碍；（4）2周内有重大开放性手术或创伤性心肺复苏；（5）合并顽固性高血压（收缩压＞180mmHg和/或舒张压＞110mmHg）；（6）对肝素、尿激酶或造影剂药物过敏者；（7）合并恶性肿瘤，预计生存时间＜3个月；（8）年龄≥80岁；（9）合并其他严重的心、脑、肝、肾等脏器功能不全者；（10）合并有症状性急性下肢深静脉血栓形成。两组患者一般临床资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性（见表1）。本研究经本院医学伦理委员会批准同意。

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表1 两组患者一般临床资料比较（）

表1 两组患者一般临床资料比较（）

组别 n 年龄（岁） 性别（男/女） 病程（d）置管溶栓组 40 48.78±10.45 26/14 4.88±2.17静脉溶栓组 40 46.98±10.64 24/16 4.58±2.24 t或χ2值 0.763 0.213 0.608 P值 0.448 0.644 0.545

1.2 治疗方法 两组患者溶栓治疗期间均以5000IU/12h皮下注射低分子肝素钠行抗凝治疗。抗凝、溶栓期间密切监测生化、凝血功能、血常规等实验室指标，同时密切观察患者穿刺处、全身皮肤和意识状态等临床表现。置管溶栓组治疗方法：采用德国西门子ARTISFA DSA设备。患者取仰卧位，双侧腹股沟区消毒、铺巾；右侧腹股区穿刺点局部麻醉，采用Seldinger法置入6F血管鞘；推注造影剂了解髂静脉、下腔静脉有无血栓及其他异常。66例合并下肢静脉血栓者均先行下腔静脉造影，23例下肢深静脉血栓形成而下腔静脉无血栓者将腔静脉滤器置于肾静脉以下。导丝引导下将5F猪尾巴导管置于主肺动脉，行肺动脉造影并测量PAP；调整猪尾巴导管置于肺动脉血栓近端，妥善固定导管体外段；返回病房后经猪尾巴导管以50万/d剂量泵入尿激酶，每次泵入维持时间2h；3d后复查肺动脉造影，评估血栓溶解情况并测量PAP。在一天之中的非溶栓期间，保留猪尾导管于肺动脉内，包扎穿刺点于留置导管。静脉溶栓组治疗方法：经外周静脉以同等剂量泵入尿激酶，每次泵入维持时间2h。

2.3 两组患者治疗前后MPAD、rPA和rPD比较 见表 3～5。

2.4 置管溶栓组治疗前后PAP与MPAD、rPA、rPD的相关性 在置管溶栓组患者中，治疗后PAP［（30.93±4.66）mmHg］ 较 治 疗 前［（49.11±8.94）mmHg］显著降低，差异有统计学意义（t=18.115，P=0.000）。治疗前PAP与MPAD、rPA、rPD存在正相关关系（r分别为0.642，0.702，0.787，P分别为0.000，0.000，0.000）；治疗后PAP与MPAD、rPA、rPD也存在正相关关系（r分别为0.443，0.447，0.653，P分别为 0.004，0.004，0.000）。见图 2～7。

2 结果

本研究中，置管溶栓组介入手术均取得成功，手术成功率100%，无患者出现手术相关并发症，溶栓期间，两组患者均未出现脑出血、肝素诱导血小板减少症等相关严重并发症。溶栓药物剂量的调整是关系到疗效和治疗安全的重要手段，初始尿激酶剂量应足量，一般可予50万U/次［7-8］。而在本研究抗凝和溶栓剂量下（5000IU/12h低分子肝素钠联合50万/d尿激酶），置管溶栓和静脉溶栓均具有良好的安全性。研究显示［9］，3%～5%患者在尿激酶溶栓过程中出现了出血并发症，本研究未出现相关出血并发症，可能与本研究样本量较少、尿激酶剂量较低和研究周期较短（3d）有关。

2.2 两组患者治疗前后CT PAOI比较 见表2，图1。

表2 两组患者治疗前后CT PAOI比较［%，（）］

表2 两组患者治疗前后CT PAOI比较［%，（）］

组别 n 治疗前PAOI 治疗后3 d PAOI t值 P值置管溶栓组 40 40.23±10.19 20.03±7.26 10.187 0.000静脉溶栓组 40 40.87±10.27 28.59±9.44 5.221 0.000 t值 0.279 4.542 P值 0.781 0.000

1.3 观察指标 两组患者治疗前1d和治疗后3d行肺动脉CTA检查，测量肺动脉阻塞指数（pulmonary artery occlusion index，PAOI）、主肺动脉直径（main pulmonary artery diameter，MPAD）、主肺动脉 /升主动脉直径比（ratio of main pulmonary artery diameter to ascending aorta diameter，rPA）和主肺动脉/降主动脉直径比（ratio of main pulmonary artery diameter to descending aorta diameter，rPD）。置管溶栓组患者治疗前1d和治疗后3d测量PAP。PAOI测量方法：将肺动脉分为5支纵膈动脉（肺动脉干、右肺动脉、左肺动脉、右侧叶间动脉和左侧叶间动脉）、6支肺叶动脉和20支肺段动脉；各级动脉根据栓塞程度赋分，将栓塞程度 ＜25%、25%～49%、50%～74%、75%～99% 和 100%依次赋分1～5分；PAOI=各级肺动脉栓塞程度评分总和/155×100%。

患者女，55岁，呼吸困难、晕厥3h。A：溶栓前左肺动脉大块血栓（箭）；B：溶栓3d后左肺动脉血栓大部溶解；C：溶栓前右肺动脉大块血栓，部分为漂浮性血栓（箭）；D：溶栓3d后右肺动脉血栓基本溶解；E：溶栓前双侧叶间动脉大面积血栓（箭）；F：溶栓3d后双侧叶间动脉血栓大部溶解

表3 两组患者治疗前后MPAD比较［mm，（）］

表3 两组患者治疗前后MPAD比较［mm，（）］

组别 n 治疗前 治疗后3d t值 P值置管溶栓组 40 39.23±6.54 32.08±4.18 8.258 0.000静脉溶栓组 40 38.91±7.39 35.36±5.93 2.131 0.039 t值 0.204 2.864 P值 0.839 0.006

表4 两组患者治疗前后rPA比较（）

表4 两组患者治疗前后rPA比较（）

组别 n 治疗前 治疗后3d t值 P值置管溶栓组 40 1.16±0.25 0.81±0.23 12.688 0.000静脉溶栓组 40 1.14±0.27 0.97±0.24 2.987 0.005 t值 0.273 3.166 P值 0.785 0.002

表5 两组患者治疗前后rPD比较（）

表5 两组患者治疗前后rPD比较（）

组别 n 治疗前 治疗后3d t值 P值置管溶栓组 40 1.26±0.28 1.07±0.18 7.089 0.000静脉溶栓组 40 1.32±0.30 1.18±0.28 2.130 0.040 t值 0.810 2.215 P值 0.420 0.037

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件。计量资料经正态性检验符合正态性分布，以（）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料以n和%表示，组间比较采用χ2检验；置管溶栓组治疗前后相关性分析采用Pearson检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

图2 治疗前PAP与MPAD的相关性分析

图3 治疗前PAP与rPA的相关性分析

图4 治疗前PAP与rPD的相关性分析

图5 治疗后PAP与MPAD的相关性分析

图6 治疗后PAP与rPA的相关性分析

图7 治疗后PAP与rPD的相关性分析

3 讨论

2.1 两组患者并发症情况 置管溶栓组介入手术均取得成功，手术成功率100%，无出现手术相关并发症。溶栓期间，两组患者均未出现脑出血、肝素诱导血小板减少症等相关严重并发症，但出现穿刺处血肿15例。研究期间（溶栓3d内）无死亡病例。

参与本次研究的高血压左心室肥厚伴衰竭患者和健康人员，时间在2017年5月—2018年5月之间，之后分别将其设为研究组、参照组，例数分别为34例。研究组高血压左心室肥厚伴衰竭患者中，最大年龄为82岁，最小年龄为30岁，年龄均值统计后为（55.79±6.3）岁。其中男性患者有26例，女性患者有8例，经核实后病程介于1年至8年之间。参照组健康人员中，最大年龄为82岁，最小年龄为31岁，年龄均值统计后为（55.62±6.8）岁。其中男性有24例，女性有10例。

认知弹性理论始于20世纪90年代初，它虽包含了建构主义关于学习者主动建构知识的观点，但又避免了极端建构主义中不好的一面：只强调学习中非结构的一面，而忽视概念的重要性和知识的系统性。对于建构主义的观点，舍短取优，显得更有说服力。本文将从认知弹性理论的视角出发，探讨初中生英语学习动机培养的方式方法，旨在从理论上丰富拓展认知弹性理论对于英语教学的启示，从实践上指导促进初中英语课堂教学，提高教学质量。

本研究结果显示，两组患者治疗后PAOI均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前两组患者PAOI差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后置管溶栓组PAOI低于静脉溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究结果表明，置管溶栓和静脉溶栓均可有效溶解肺动脉血栓，但前者溶栓效果比后者好，出现这种结果的原因可能与置管溶栓肺动脉局部尿激酶浓度更高有关。两组患者治疗后MPAD、rPA和rPD均较治疗前显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）；治疗前两组患者MPAD、rPA和rPD差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后置管溶栓组MPAD、rPA和rPD低于静脉溶栓组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，置管溶栓和静脉溶栓均可有效缓解肺动脉高压，但置管溶栓较静脉溶栓更具优势，主要因为置管溶栓在消除肺动脉血栓和肺动脉梗阻方面更有效果。

测量PAP的金标准是将导管置于主肺动脉进行测量，但此法具有创伤性且价格较贵，难以广泛应用。CTA属于无创检查，在APTE诊断和评估中均有显著价值。为了进一步探讨肺动脉管径与PAP的相关性，本研究采用Pearson检验评价置管溶栓组患者治疗前后PAP与其肺动脉管径的相关性。结果显示，治疗后PAP较治疗前显著降低，差异有统计学意义（t=18.115，P=0.000），治疗前PAP与MPAD、rPA、rPD存在正相关关系，治疗后PAP与MPAD、rPA、rPD也存在正相关关系。说明治疗前后PAP与肺动脉管径相关指标均具有良好的相关关系，也表明本研究采用肺动脉管径相关指标来比较两种疗法对缓解肺动脉高压的疗效是可行、有效的。郑亚国等［9］研究显示，肺动脉高压患者的MPAD和rPA显著高于PAP正常者，Pearson分析显示MPAD、rPA与PAP呈正相关关系（P＜0.001）。

综上所述，利用肺动脉CTA技术，能够有效判断置管溶栓治疗APTE在短期消除血栓和降低PAP方面均优于静脉溶栓。当然，本研究也存在一些不足。比如，肺动脉管径不仅与PAP相关，也与年龄、性别、血管顺应性和体表面积等因素相关，故采用肺动脉管径相关指标反映PAP具有一定的片面性；本研究为单中心、小样本研究，不同溶栓方法治疗APTE的疗效差异仍需多中心、大样本研究进一步论证。