曾维曦

子宫内膜在受到创伤后出现子宫内膜纤维化并形成粘连带,称为宫腔粘连(intrauterine adhesions,IUA),其所导致的严重后果为以月经改变、周期性下腹痛、不孕及异常妊娠等为表现的,生理解剖为宫腔部分或全部闭锁,也称之为Asheman 综合征［1,2］。随着临床技术的不断发展,宫腔镜检查逐步开展,获得临床的广泛认可。宫腔镜下宫腔粘连电切术(transcervical resection of adhesions,TCRA)已经获得较好的效果,但是随着临床的应用,已经获得较好的效果,但是临床应用中发现术后宫腔再粘连率较高,再妊娠率低［3］。目前有多种方法可联合配合其他治疗,以保障临床疗效,其中以电切术后宫腔放置球囊、透明质酸钠凝胶、玻璃酸钠等应用［4］。基于此本研究采取宫腔镜下宫腔粘连分离术联合球囊支架放置治疗,获得满意效果,现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2017 年6 月～2018 年12 月收治的宫腔粘连患者139 例,根据治疗方法不同分为对照组(60 例)和实验组(79 例)。对照组患者病程1.3～9.6 个月,平均病程(4.7±1.7)个月；年龄20～40 岁,平均年龄(31.28±3.76)岁。实验组患者病程1.2～9.9 个月,平均病程(4.8±1.7)个月；年龄20～40 岁,平均年龄(32.42±4.14)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准［5］：经临床症状、宫腔镜检查确诊为宫腔粘连；符根据欧洲内镜协会的诊断标准,宫腔粘连Ⅱ～Ⅲ度患者；首次接受手术；有术后妊娠准备；知情同意可接受研究。排除标准：严重感染；手术、麻醉禁忌证等；合并重要脏器衰竭；凝血功能障碍；精神、智力、认知障碍；妊娠及哺乳期。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组患者采用宫腔镜下宫腔粘连分离术治疗：宫腔镜置入宫腔,观察宫腔形态、粘连程度、性质,用宫腔镜自顶端分离,采用双极针状电极电切粘连。实验组患者采用宫腔镜下宫腔粘连分离术联合球囊支架放置治疗：宫腔镜下宫腔粘连分离术方法同对照组；放置COOK 宫腔球囊支架治疗：注射生理盐水至球囊内以固定球囊支架,术后24 h 球囊放水,术后第1 次月经来潮前取出宫腔球囊。两组患者术后均使用抗生素预防感染。两组患者术后先服用戊酸雌二醇片(拜耳医药保健有限公司广州分公司,国药准字J20130009,规格：1 mg×21 片)2 片/次,2 次/d,连续治疗21 d,加用地屈孕酮片(Abbott Biologicals B.V.,注册证号H20170221,规格：10 mg×20 片)20 mg/d 于后10 d。两组患者均治疗3 个月。

1.3 观察指标及判定标准［6,7］两组患者均进行12 个月的有效随访,比较两组患者手术治疗疗效及随访复发率、妊娠率。两组患者均于术后第1 次月经来潮后复查宫腔镜。疗效判定标准 ：经治以宫腔组织粘连分离情况,月经量,子宫腔形态进行判断。显效：粘连完全分离,月经量恢复至术前的>80%,形态恢复；有效：粘连完全分离,月经量恢复至术前的20%～80%,形态恢复正常；无效：未达到以上疗效的情况。总有效率=显效率+有效率。术后随访12 个月,术后再次发生宫腔粘连则判断为复发。随访期间,妊娠率=妊娠例数/总例数×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS23.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术治疗疗效比较 实验组患者的治疗总有效率为97.47%,明显高于对照组的83.33%,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者随访复发率、妊娠率比较 随访期间,实验组患者复发率1.27%明显少于对照组的13.33%,妊娠率22.78%明显高于对照组的5.00%,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术治疗疗效比较［n(%)］

表2 两组患者随访复发率、妊娠率比较［n(%)］

3 讨论

宫腔粘连各种原因导致子宫内膜的基底层受损后,宫腔形成部分或全部粘连的病理现象为其发病机理,又称Asherman 综合征,据文献报道>90%的宫腔粘连发病原因为人工流产术、清宫术等［8,9］。随着现代人思想观念的改变,加之人们不能重视对人工流产所致不良结局,致人工流产手术率增多,而致增加宫腔粘连发生率,宫腔粘连虽然不是常见病,但也严重影响女性心理健康与生活质量,成为目前的研究热点［10］。宫腔镜检查是诊断宫腔粘连的金标准,也是手术的主要治疗手段仪器,可直观宫腔形态、明确粘连位置、分级和范围、程度及类型,检查操作简单,可直观、最准确诊断 宫腔粘连,有效减少漏诊率,且不需住院属可重复性检查且患者耐受性好［11］。宫腔镜下宫腔粘连分离术可在尽量避免损伤正常内膜情况下,直观准确分离粘连带。但随着临床研究的不断深入,发现宫腔镜下宫腔粘连分离术后容易发生再次粘连,因此治疗不仅仅依靠宫腔镜下宫腔粘连分离术［12］。目前临床上常用预防措施为术后宫腔放置宫内节育器(intrauterine device,IUD)、术后宫腔内放置球囊导管、周期性口服雌孕激素或口服大量雌激素等。而IUD 可防止宫腔各侧壁粘连并于宫腔镜下宫腔粘连分离术后短期避孕,因此患者术后妊娠率较低［13］。在术后放置球囊支架,其球囊导管部分可支撑充分分离宫腔内的前后壁,使子宫上下、前后及左右侧壁充分分离,持续放置15 d,以减少宫腔再粘连的发生率。因其术后采取球囊形式置于宫腔,球囊支架在宫腔内会发挥屏障作用,因此还可预防术后出血,产生引流的效果,引导宫内积液从体内流出。

综上所述,在宫腔粘连患者的治疗中,采取宫腔镜下粘连分离术联合球囊支架放置治疗,可以获得较高的临床治疗效果,降低随访复发率,提升患者妊娠率,效果理想。