罗伟斌

在所有外科骨折中,胸腰椎骨折是较为常见的,约占5%。胸腰椎骨折是最常见且难治愈的一种骨折,若处理不当,容易留下后遗症［1］。几年前,对于胸腰椎骨折患者,若采取传统的开放式椎弓根钉内固定治疗,需要患者长期住院治疗并且疼痛难忍,给患者生活质量带来影响,让患者难以接受。近几年,因为微创技术的飞速发展,治疗胸腰椎骨折通常采用经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术疗法,其优势为能够使患者脊柱稳定、减少并发症,避免传统治疗对关节以及椎旁肌肉损伤、减少痛苦等［2,3］。本研究对60 例胸腰椎骨折患者采取两种不同疗法,分别是闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术治疗和开放式椎弓根钉内固定治疗,比较两种疗法的治疗效果,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015 年6 月～2019 年6 月在本院接受治疗的60 例胸腰椎骨折患者,均在伤后12 h～5 d 内安排手术,其中男32 例,女28 例；年龄24～65 岁。根据Magerl 和Aebi 将骨折类型分为［4］：A1、A2、A3、B1 型,其中A1 型5 例,A2 型24 例,A3 型27 例,B1型4 例。将患者随机分为研究组和对照组,每组30 例。

1.2 方法 所有患者在手术前均做了检查,保证安全地进行手术。采用全身麻醉,患者取平卧位。研究组患者采用闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术治疗,用4 枚穿刺针穿入椎弓根,从穿刺针外套管处置入导针,依次从小到大逐步扩张皮肤、皮下组织及深筋膜,再取出内芯扩张管道保留最大最外的扩张管道作为操作通道,用细探针测量通道深度,以及确认通道位于椎弓根及椎体内,保留最大最外的扩张管道置入长尾椎弓根。对照组患者采用开放式椎弓根钉内固定治疗,在骨折处进行复位,置入固定螺钉,切口放置引流并逐层缝合。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者术前、术后5 d、1 个月、3 个月视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分；手术指标(术中出血量、手术时间、术中X 线照射时间)；手术前后Cobb 角及伤椎前缘高度百分比。VAS 评分越高表示疼痛越严重。Cobb 角测量方式：在侧位片上分别作伤椎上位椎体上终板平行线和伤椎下位椎体下终板平行线的垂线,两垂线的交角即为Cobb 角。伤椎前缘高度百分比=伤椎前缘高度/［(伤椎上位椎体前缘高度+伤椎下位椎体前缘高度)/2］×100%。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前、术后5 d、1 个月、3 个月VAS 评分对比 两组术前VAS 评分对比,差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后5 d、1 个月、3 个月VAS 评分均低于本组术前,差异均具有统计学意义(P<0.05)；研究组术后5 d、1 个月、3 个月VAS 评分均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组手术前后伤椎前缘高度百分比和Cobb 角比较 两组术前伤椎前缘高度百分比和Cobb 角比较,差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后伤椎前缘高度百分比均高于本组术前,Cobb 角均小于本组术前,差异具有统计学意义(P<0.05)；研究组术后伤椎前缘高度百分比高于对照组,Cobb 角小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组患者手术指标对比 研究组患者术中出血量少于对照组,手术时间和术中X 线暴露时间长于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 两组术前、术后5 d、1 个月、3 个月VAS 评分对比(±s,分)

表1 两组术前、术后5 d、1 个月、3 个月VAS 评分对比(±s,分)

注：与本组术前比较,aP<0.05；与对照组同期比较,bP<0.05

表2 两组手术前后伤椎前缘高度百分比和Cobb 角比较(±s)

表2 两组手术前后伤椎前缘高度百分比和Cobb 角比较(±s)

注：与本组术前比较,aP<0.05；与对照组术后比较,bP<0.05

表3 两组患者手术指标对比(±s)

表3 两组患者手术指标对比(±s)

注：与对照组比较,aP<0.05

3 讨论

目前,临床治疗胸腰椎骨折采用新方法闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术治疗,其属于微创技术［5］。微创是目前外科手术治疗的趋势,因其损伤较小,同时能够促进术后恢复,取得了良好的治疗效果。微创通道较常规术式具有以下几点优势：①该微创通道仍是直视视野,而非内镜下操作,临床医师学习曲线较短,利于短时间内掌握；②该微创通道经生理性的肌间隙进入,无需对椎旁肌进行剥离,由此对后方韧带的复合体具有保护作用,并且能够防止其后期失去神经支配,避免破坏原有生理功能,造成胸腰椎退变与顽固性腰痛加重；③该微创通道能够实现单侧跨两个椎间隙的置钉操作［6,7］,尽可能修复脊髓神经损伤,促进脊柱生物力学稳定,是胸腰椎骨折外科治疗的主要目标。通过后路进行椎弓根螺钉撑开复位内固定的手术治疗,不仅能够实现复位骨折,而且可发挥临时固定的作用。目前,该术式是临床胸腰椎骨折外科治疗的主要术式［8］。

胸腰椎由于主动承载外力作用,因此受到重力作用而比较容易损伤。对脊柱骨折采用手术治疗的目的主要是为了消除患者脊柱移位、畸形状态,恢复脊柱本身的生理曲度并保持脊柱的稳定性。手术一般从后路进入,并应用椎弓根螺钉进行脊柱三维固定,力求在力学性能上达到最大稳固。目前临床上常用的术式为开放式椎弓根螺钉内固定术以及闭合复位经皮椎弓根钉内固定及经皮椎体植骨术。大量报道表明应用微创技术无需损伤椎旁肌肉,具有术后恢复快、疼痛轻等优点［9］。闭合复位经皮椎弓根钉内固定及经皮椎体植骨术属于微创技术,是目前治疗胸腰椎骨折的新方法［10］,即在C 型臂X 线机的透视下将钉棒经长度约1.5 cm 的切口植入到骨折部位。许多研究报道均证实,应用微创椎弓根固定术术中无需剥离椎旁肌肉,故不会干扰脊柱后方结构,并且有术后疼痛轻、引流少、恢复快的诸多优点［11］。

本研究显示,相对于开放手术,闭合复位经皮椎弓根钉内固定及经皮椎体植骨术术中出血量、伤口引流量明显较少,这是因为微创手术对患者创伤小所致。但由于经皮椎弓根钉内固定对操作者技术要求更高,手术过程更复杂,全程需要在X 线透视下进行,因而手术时间更长,在X 线下暴露时间更长。本研究表明,与开放手术对比,因其对患者创伤小,闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术可以减少出血量。但是该技术过程复杂,要求技术过高,并且手术时间长,在X 线下暴露时间会很长。除此之外,本研究发现,研究组术后5 d、1 个月、3 个月VAS 评分均明显低于对照组,差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组术后伤椎前缘高度百分比均高于本组术前,Cobb 角均小于本组术前,差异具有统计学意义(P<0.05)；研究组术后伤椎前缘高度百分比大高于对照组,Cobb 角小于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。

综上所述,胸腰椎骨折采用闭合复位经皮椎弓根钉内固定及椎体植骨术治疗的临床疗效更加显著。