梁梦娜 伍飞雁 袁晓芸

甲状腺结节是一种常见的甲状腺疾病,主要表现为单发或者多发性的甲状腺肿块,多发于女性和老年人,有良恶之分［1］。良性甲状腺结节主要包括结节性甲状腺肿、甲状腺囊肿和甲状腺瘤,恶性则以甲状腺癌、甲状腺淋巴瘤、转移瘤为主［2］。目前甲状腺结节的检查方法主要是B 超,但其在鉴别甲状腺结节良恶性时仍比较困难［3］。因此如何提高甲状腺结节性质的术前诊断符合率,从而避免过度手术治疗显得尤为重要［4］。本研究B 超造影联合细针穿刺活检对鉴别甲状腺结节良恶性具有较高符合率,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析本院2016 年9 月～2018 年12 月经手术病理证实的50 例甲状腺结节患者作为研究对象,其中男16 例,女34 例；年龄27～75 岁,平均年龄(54.03±11.84)岁；结节直径5～33 mm,平均结节直径(10.52±8.09)mm。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①年龄≥18 周岁；②在本院行甲状腺切除手术并取术中标本送病理检查确诊；③符合2016 年美国临床内分泌医师协会在《甲状腺结节诊断和治疗临床实践医学指南》中关于甲状腺良、恶性结节的相关诊断标准［5］；选取中度可疑恶性及高度可疑恶性的结节；④具有完整的临床资料；⑤均经患者本人或家属同意并签署知情同意书。排除标准：①合并其他部位恶性肿瘤者；②造影剂过敏者；③严重心肝肾功能不全者；④既往甲状腺或其他颈部手术史者；⑤甲状腺功能亢进或减退者；⑥凝血功能障碍者；⑦孕妇或哺乳期女性。

1.3 仪器与方法

1.3.1 超声造影 患者取仰卧位,保持头后仰的姿态,平稳呼吸并完全暴露颈部。采用百胜MyLab™ClassC彩色多普勒超声诊断系统(意大利百胜医疗系统有限公司),探头频率9～16 MHz。将探头放在颈部进行扫查,经纵切及横切观察甲状腺结节,适当放大图像并调整聚焦点及增益进行观察。选取合适的切面,进行B 超造影检查,造影剂选用Sonovue(意大利BRACCO 公司),加入5 ml 0.9%氯化钠注射液连续振荡,形成白色乳样混悬微泡后,经左肘浅静脉快速团注2 ml 微泡悬液,实时存储动态图像2～3 min,由2 名造影经验丰富的超声医师独立进行图像分析。

1.3.2 B 超造影联合细针穿刺活检 根据结节造影图像,对颈部进行常规消毒。在超声引导下采用23G 或25G 细针进行穿刺,避开颈部重要血管及神经穿插入肿块内,快速对肿块进行抽吸约10～15 下,并旋转针尖,取病灶的不同部位,之后退出细针,用10 ml 注射器推出吸取物,即刻送病理科进行细胞学检查。穿刺结束后,采用无菌纱布覆盖穿刺部位,按压5～10 min以防止出血。

1.4 诊断标准

1.4.1 B 超造影诊断标准［6］以结节边界清晰、形态规则,存在均匀性的增强或完整的环形增强,诊断为良性结节；以结节边界模糊、形态不规则,结节内发现微小钙化灶,存在不均匀的低增强,进入消退方式为晚进早退,增强方式为向心性分布,诊断为恶性结节。

1.4.2 细针穿刺活检诊断标准 参照2012 年中国版《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》［7］中关于细针穿刺细胞学的分类,按涂片内的细胞形态分为良性即诊断为良性结节,或恶性即诊断为恶性结节。

1.5 观察指标 将手术病理结果作为“金标准”,比较B 超造影、B 超造影联合细针穿刺活检对甲状腺良恶性结节的灵敏度、特异性和总符合率。假设真阳性数为A,真阴性数为B,假阳性数为C,假阴性数为D,即灵敏度=A/(A+D)×100%；特异性=B/(B+C)×100%；总符合率=(A+B)/(A+B+C+D) ×100%。

1.6 统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件对研究数据进行统计分析。计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术病理结果 手术病理证实50 例患者的67 个结节中,51 个为恶性结节,16 个为良性结节。

2.2 B 超造影结果 B 超造影检出恶性结节40 个,良性结节27 个,真阳性36 个、假阳性4 个、真阴性12 个、假阴性15 个,灵敏度、特异性、总符合率分别为70.59%(36/51)、75.00%(12/16)、71.64%(48/67)。

2.3 B 超造影联合细针穿刺活检结果 B 超造影联合细针穿刺检查出恶性结节50 个,良性结节17 个,真阳性50 个、假阳性0 个、真阴性16 个、假阴性1 个,灵敏度、特异性、总符合率分别为98.04%(50/51)、100.00%(16/16)、98.51%(66/67)。

2.4 B 超造影与B 超造影联合细针穿刺活检的灵敏度、特异性、总符合率比较 B 超造影联合细针穿刺活检诊断甲状腺良恶结节的灵敏度、特异性、总符合率均明显高于B 超造影,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 B 超造影与B 超造影联合细针穿刺活检的灵敏度、特异性、总符合率比较(%)

2.5 病例影像资料 患者,女,32 岁,二维超声显示甲状腺右叶低回声结节,边界清,内部回声不均,二维超声诊断为中度可疑恶性,建议甲状腺细针抽吸细胞学检查(FNA)进一步检查。后续FNA 及手术活检均诊断为甲状腺乳头状癌。见图1,图2。

患者,女,29 岁,二维超声显示甲状腺左叶结节,内部回声不均,可见细小钙化灶,边缘毛刺,与甲状腺前缘组织分界不清,诊断为高度可疑恶性,建议超声造影及FNA 进一步检查。超声造影显示不均匀低增强,考虑恶性病变可能。后续FNA 及手术切除病理均诊断为甲状腺乳头状癌。见图3,图4,图5。

图1 二维超声

图2 超声引导下细针穿刺活检术

图3 二维超声

图4 超声造影

图5 超声引导下细针穿刺活检术

3 讨论

甲状腺是人体最大的内分泌腺,通过分泌甲状腺素来促进机体新陈代谢,维持机体的正常生长发育［8］。甲状腺结节是甲状腺细胞异常增生后出现的团块,结节的质地可能是实性的,也可能是囊性的,其中实性结节内部为组织增生,是腺瘤和癌变的主要类型。目前,常规B 超广泛应用于临床各种疾病检查,但其准确度不够理想。有研究提出,超声造影和超声引导下细针穿刺活检可以弥补常规B 超的局限性,是鉴别甲状腺结节良恶性的新技术［9］。B 超造影是利用造影剂使新生血管组织的病灶回声增强,再根据血流多普勒信号动态评估甲状腺病变的微血管化,可以显著提高对微血管显示的敏感性,提高诊断甲状腺病变的准确性［10］。本研究采用B 超造影鉴别出27 个良性结节,其中包括15 个假阴性结节,均变现成均匀性的增强或完整的环形增强,TIC 曲线上表现为升速度快,下降速度较慢,达峰时间较快,呈“速升缓降型”,假阴性发生数较多的原因可能与恶性结节较小时新生血管发育不完全,血流多普勒增强信号不够明显有关。

本研究结果显示：B 超造影联合细针穿刺活检诊断甲状腺良恶结节的灵敏度、特异性、总符合率均明显高于B 超造影,差异具有统计学意义(P<0.05)。分析两者联合检查能够有效提高符合率的原因可能是：对于体积较小的甲状腺结节超声引导下的细针穿刺活检可较准确选择实性病变部位或异常钙化［11］,明显降低了假阴性率,弥补了B 超造影特异性和灵敏度的不足。但本研究中仍存在1 例假阴性患者,这可能与结节较小(<1 cm),穿刺不到有病变的组织,或有效组织太少有关,患者术后病理手术结果为甲状腺微小乳头状癌。因此,在穿刺时尽量选择专业技能较为成熟的医生进行操作,以减少漏诊的发生。此外,本研究为回顾性研究,存在一定的选择偏倚,同时纳入的病例数较少,在今后的研究中,需要进一步扩大样本量以提高准确度。

综上所述,术前应用B 超造影联合细针穿刺活检,可提高鉴别甲状腺良恶性结节的符合率,灵敏度和特异性较高,值得临床推广应用。