刘静 李道伟 李保民 周群

吞咽障碍是脑卒中后最常见的神经功能障碍之一，患者以吞咽困难、饮水呛咳、舌运动功能障碍、进食不顺利等为主要临床表现，易引起营养不良、吸入性肺炎等，严重影响了患者的生活质量[1]。目前，考虑到由于神经损伤、肌肉萎缩导致吞咽时序性差，延长了食团在口腔期、咽期的传递时间，故而西医临床多通过加强吞咽相关肌肉康复功能训练而缩短口腔期、咽期传递时间[2]。近年来，相关研究发现中医内外合治吞咽障碍在防止吞咽肌群的废用性萎缩、改善吞咽肌的运动能力、促进局部血液循环、恢复脑神经功能等方面表现出良好的效果，尤其是针刺不仅可增强神经反射，还可促进肌肉的协调与灵活，在改善吞咽功能方面备受临床关注[3]。本次研究重点探讨针药并用治疗急性脑卒中后吞咽障碍的临床效果，旨在为卒中后并发症的诊治提供指导，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象

本研究选择114例痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者为研究对象，患者均于2017年1月至2018年6月于禹城市人民医院就诊，按照随机数字表法分为对照组和观察组各57例。对照组中男31例，女26例；年龄40～75岁，平均年龄为(64.25±2.50)岁；病程在7～120天，平均病程为(37.58±6.32)天；伴语言功能障碍35例，面神经功能障碍21例；合并高血压者24例，合并糖尿病者19例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者21例；出血性中风19例，缺血性中风37例；观察组中男30例，女27例；年龄40～75岁，平均年龄为(65.43±3.12)岁；病程在7～120天，平均病程为(39.11±5.75)天；伴语言功能障碍32例，面神经功能障碍24例；合并高血压者27例，合并糖尿病者20例，合并冠状动脉粥样硬化性心脏病者26例；出血性中风17例，缺血性中风40例；两组患者的一般资料经统计学处理分析无显著差异(P>0.05)，具有可比性。治疗过程中，对照组脱落7例，观察组脱落5例。本研究经禹城市人民医院医学伦理会批准。

1.2 诊断标准

(1)所有患者的西医诊断符合《各类脑血管疾病诊断要点》[4]中有关脑梗死的诊断标准，并结合症状、体征、脑CT或MRI检查、电视透视吞咽检查等影像学检查等确诊；(2)中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》[5]中有关痰瘀互结证的标准，主症：(1)舌卷痿缩，吞咽困难；(2)言语謇涩；(3)进食缓慢；(4)饮水发呛。次症：(1)口渴不欲饮；(2)面色黧黑。舌质黯淡或有瘀点、瘀斑，脉细涩。凡具备主症4项+次症中任一项，舌脉必备，即可诊断。

1.3 纳入标准

(1)年龄40～75岁者，男女不限；(2)符合脑梗死诊断标准，中医辨证为痰瘀互结证者；(3)经脑CT或MRI检查有局灶性神经功能缺损，有责任梗死病灶；(4)各项生命体征平稳，血压、血糖等控制良好；(5)意识清楚，能配合检查和治疗；(6)经电视透视吞咽检查诊断为吞咽功能障碍；(7)可合并有声音嘶哑、咽反射迟钝、构音障碍等；(8)签署知情同意书且经过培训参与本研究。

1.4 排除标准

(1)生命体征不稳定者；(2)有过敏史或自身属于过敏体质者；(3)排除严重心、肺、肝、肾等脏器疾病者；(4)肿瘤患者；(5)其他疾病引起的吞咽障碍者；(6)重度感染者；(7)处于后遗症期脑卒中患者；(8)食管病变、咽部肌群病变者；(9)妊娠或哺乳期妇女。

1.5 治疗方法

两组患者入院后均给予降糖、降压、调脂、抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、神经保护剂、维持水电解质平衡等基础神经内科药物治疗。

1.5.1 对照组 患者在上述常规治疗基础上给予吞咽功能训练，包括吞咽技巧、屏气-发声运动训练、进食体位、呼吸训练、舌部运动练习、强化声门闭锁法、声带内收训练等，1次/天，共20分钟/次，5天/周，连续训练1个月。

1.5.2 观察组 在对照组基础上，加用桃红四物汤合星香散化裁口服或鼻饲联合针刺治疗。(1)方药组成如下：桃仁15 g、红花10 g、当归15 g、川芎15 g、赤芍30 g、党参15 g、炒白术10 g、白僵蚕6 g、地龙12 g、茜草10 g、鸡内金6 g、细辛3 g、胆星9 g、木香10 g、甘草6 g。随症加减，气虚甚者加黄芪20 g；风甚者加蝉蜕6 g；湿浊甚者加佩兰9 g；1剂/天，水煎后去渣取汁，连续治疗1个月。(2)针灸取穴：颈夹脊穴、廉泉、风池，患者取俯卧位，常规对穴位进行消毒，选择0.25 mm× 25 mm毫针直刺颈夹脊穴0.8～1寸，廉泉向舌根部斜刺0.8～1寸，风池向鼻尖方向斜刺0.8～1寸，进针后采用平补平泻法，以酸、麻、胀、重为度，得气后，连接电针仪(SDZ -Ⅱ型号，华佗牌)，输出频率5 Hz，波形为断续波，电流强度需能看到肌肉颤动，留针30分钟，1次/天，6次/周，持续治疗1个月。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效标准 显效：吞咽障碍改善，症状基本消失，饮水试验提高≥2级；有效：吞咽障碍、症状有所好转，饮水试验提高1～2级；无效：达不到有效标准[5]。

1.6.2 吞咽功能等级评价 治疗前、治疗1个月后采用洼田饮水试验[6]通过观察患者坐位饮水30 mL后的吞咽、呛咳情况对吞咽功能进行分级、评分。I级：5 秒内一次性饮下水，且无呛咳，记为1分；Ⅱ级：吞咽有轻度费力，饮水变慢或有停顿，将水分2次以上饮下，无呛咳，记为2分；Ⅲ级：饮水明显变缓慢，但是可一次性饮完，有呛咳，记为3分；Ⅳ级：有呛咳，将水分2次以上饮完，记为4分；Ⅴ级：频繁呛咳，且不能全部饮用完，记为5分。吞咽功能越好，评分越低。

1.6.3 吞咽造影检查 治疗前、治疗1个月后通过吞咽造影检查(video fluoroscopy swallowing study，VFSS) 评分[6]评定吞咽障碍程度，总分10分，吞咽障碍程度越轻，吞咽功能越好，得分越高。

1.6.4 生活质量、神经功能评价 治疗前、治疗1个月后采用吞咽障碍特异性生活质量量表(SWAL-QOL)[7]评价生活质量，主要包括饮食恐惧、心理健康、进食时间、进食意愿、吞咽负担、食物选择、语言交流、社会功能等与生活质量相关的11个领域，共44个项目，总分100分，生存质量越好，得分越高。用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS )[8]评价神经功能缺损程度。

1.7 统计学处理

2 结果

2.1 两组痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者疗效比较

对照组的有效率74.00%明显低于观察组的有效率92.31%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者疗效比较[例(%)]

2.2 两组痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能分级比较

两组患者治疗前的吞咽功能无明显差异(P>0.05)；治疗后组间对比，观察组患者的吞咽功能分级显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者VFSS、洼田饮水试验比较

两组患者治疗前的洼田饮水试验评分、吞咽障碍程度VFSS评分比较无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的洼田饮水试验评分明显降低，吞咽障碍程度VFSS评分明显升高，观察组的变化程度更为明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽功能分级比较(例)

注：与对照组比较，U=10.002，P<0.05。

表3 两组痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者洼田饮水试验、VFSS比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

2.4 两组洼田饮水试验、急性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽生存质量SWAL-QOL评分、神经功能NIHSS评分比较

治疗前，两组患者的吞咽生存质量SWAL-QOL评分、神经功能NIHSS评分对比无显著差异(P>0.05)；治疗后，两组患者的吞咽生存质量SWAL-QOL评分有所升高，神经功能缺损程度NIHSS评分则有所降低，且观察组各评分变化更为明显，与对照组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组痰瘀互结型急性脑卒中后吞咽障碍患者吞咽、生存质量评分神经功能评分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

3 讨论

吞咽障碍属于“中风”后“喉痹”“舌謇”“噎膈”“暗痱”等范畴，患者多因风、火、痰、瘀之邪阻滞经络，扰及神明，闭阻舌窍咽关而发病[9]。痰浊与瘀血是其发病的主要病理产物及致病因素，并贯穿整个发病过程。桃红四物汤首见于《医宗金鉴》，是化瘀生新的经典方剂之一，功可补血活血；星香散为除痰之剂，此化裁方中桃仁、红花、当归、川芎、赤芍主入血分，可养血活血，使新血生，瘀血祛，气机畅，补血而不滞血；党参、炒白术健运中焦，通上彻下，以补脾生血，使气旺而血生；白僵蚕、地龙味辛行散，功擅祛风化痰、通络散结；瘀滞久者，必内生化热，故加入茜草寒凉，入血能通瘀活络，为行血凉血之要药；鸡内金功可健脾和中、消积导滞；细辛入肾经，辛香走窜，而足少阴肾经“循喉咙、夹舌本”，擅宣泄郁滞、利咽开音；胆星开窍化痰；所谓“善治痰者，不治痰而治气”，木香主治气，既可管统一身上下内外诸气，理气解郁，又可健脾消食，顾护脾胃；甘草健脾和中，调和诸药。全方补中有动，行中有补，化痰祛瘀并举，共奏行气活血、化瘀通络之功。

从经络循行分布来看，足厥阴肝经、任脉均循经咽喉，是吞咽活动的主要器官。颈夹脊穴为经外奇穴，与任脉所循行之咽喉部相表里，且夹脊穴深层布有相对应的颈神经分支，映射咽喉部；廉泉穴为任脉、阴维脉之交会穴，廉泉穴在舌骨和甲状软骨之间，之下布有舌咽神经，与舌体的运动密切相关，针刺之重在调畅气机，达到开窍利咽、疏利舌本、消肿止痛的效果；风池为治风要穴，风池是足太阳、足少阳之会，深部有椎动脉，供应脑部营养，针刺之功可祛风散寒、行气活血；诸穴配合电针，能起到开窍利咽、祛风活络的效果。

本次研究结果显示，加用针药并用治疗的急性脑卒中后吞咽障碍观察组患者有效率更高(P<0.05)；吞咽功能改善更为明显，患者的吞咽障碍程度明显减轻、吞咽生存质量SWAL-QOL评分明显升高(P<0.05)；神经功能改善更为明显(P<0.05)，可见，与西医单纯吞咽功能训练相比，针药并用在恢复患者的吞咽功能、减轻吞咽障碍程度、提高生存质量、保护神经等方面表现出良好的效果，体现出中医内外合治卒中后并发症的优势与特色。分析原因可能在于，一方面，文中用药能够促进受损神经元修复与再生，加强神经中枢对吞咽动作的控制，改善吞咽功能。动物实验研究证实，桃红四物汤能通过抑制脑缺血再灌注损伤后大鼠大脑皮质神经元促凋亡基因的表达，降低凋亡神经元的数目，减轻脑缺血再灌注损伤，促进神经功能的恢复[10]；还能够促进脑源性神经营养因子的表达，促进受损的神经细胞恢复，发挥脑保护作用[11]；另一方面，方中桃仁、红花、赤芍、白僵蚕、地龙等药能够改善局部血液微循环，使舌脉气血通利，促进吞咽功能恢复。另外，电针颈夹脊穴等能更好地提高神经兴奋性，尤其能直接兴奋吞咽相关肌群，改善肌肉收缩功能，引起咽缩肌、环咽肌及喉上抬肌被动收缩，增强其肌力，有助于喉复合体上抬、前移；还可促进脑功能的重塑，促进吞咽器官血液循环，增加延髓及部分高级中枢的血流灌注，从而加强神经中枢对吞咽动作的控制，改善肌肉灵活性和协调性，改善吞咽功能[12]。临床报道证实，深刺廉泉穴可直接刺激吞咽肌群和舌咽末梢神经，反射性增强延髓的兴奋性，有利于恢复吞咽反射弧[13]。综上所述，针药并用对急性脑卒中后吞咽障碍患者产生了理想的康复治疗效果，是中医内外合治卒中后并发症的优势体现，值得临床借鉴。