吴俊健 李淑珍 邢宇庆

喘息性支气管炎是儿科临床的常见疾病，患儿以咳、痰、喘为特征，伴有不同程度气道内黏液分泌增多、气道狭窄、支气管痉挛等，导致患儿肺换气、通气功能障碍，且好反复发作，缠绵难愈[1]。目前，临床上尚无特异性治疗方法，主要采用糖皮质激素、扩张支气管、各类抗生素、抗感染药等进行治疗，副作用多，且无法根治，易于复发[2]。特布他林是一种支气管扩张药，能扩张气道狭窄，缓解气管痉挛，改善患儿气管黏膜水肿等症状，使患儿气道舒张，呼吸流通[3]，被广泛应用在支气管痉挛、支气管哮喘及其他一些需要止咳平喘治疗的疾病之中。近年来，中医药治疗慢性支气管炎已有几千年的历史，在纠正患儿机体免疫失衡状态、抑制气道炎症等方面效果突出，且有良好的根治效果[4]。中医学认为，正气不足是喘息性支气管炎慢性迁延期患儿反复发病的根本，外邪引动伏饮则是发作的关键，“肺脾气虚、痰饮伏动”是慢性迁延期患儿的关键病机。本文结合其病机特点，主张在雾化吸入特布他林的基础上，以自拟固本化痰饮进行治之，效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象

本研究选择2018年1月至2019年1月就诊于山东省德州市中医院的88例喘息性支气管炎慢性迁延期患儿为对象，按随机数字表法分为观察组和对照组，各44例。对照组男30例，女14例；年龄10～14岁，平均(12.25±0.32)岁；病程1～3年，平均(1.70±0.21)年；治疗过程中脱落5例。观察组患儿中男27例，女17例；年龄10～14岁，平均(11.84±0.26)岁；病程1～3年，平均(1.67±0.25)年；治疗过程中脱落4例；两组患儿的一般资料经统计学处理，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经山东省德州市中医院医学伦理会批准。

1.2 诊断标准

中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[5]中肺脾气虚、痰饮伏留证的诊断标准确诊。主症：(1)间断咳嗽，咳嗽缠绵难愈；(2)气短；(3)腹胀；(4)便溏。次症：(1)发育迟缓；(2)肌肤纳差。舌质淡、苔薄白，脉细弱。主症1项、舌脉必备，结合其余次症中任一项即可诊断。

西医诊断符合《诸福棠实用儿科学》[6]中有关喘息型慢性支气管炎的标准。

1.3 纳入标准

(1)符合上述诊断标准，结合临床症状、X线胸片检查、影像学检查等确诊；(2)患儿无过敏性、免疫性、变态反应性疾病；(3)患儿家属知情同意，签署知情同意书，经过培训参与本研究。

1.4 排除标准

(1)合并有支气管异物、重症肺炎、结核病或其他可致咳嗽缠绵难愈的疾病者；(2)喉软化、先天性气道畸形、支气管肺发育不良、纵膈肿物患儿；(3)中医辨证为非肺脾气虚、痰饮伏留证者；(4)合并有遗传代谢性疾病者；(5)合并肝肾功能不全、先天性心脏病、免疫功能缺陷、神经系统、造血系统疾病或其他呼吸系统疾病者；(6)近1个月有相关药物治疗史经分析可能影响本次研究结果者；(7)同期正在参加其他临床试验研究者。

1.5 脱落(剔除)标准

(1)治疗期间相关临床资料、基础资料不完整无法判定疗效者；(2)依从性差、耐受性差退出研究者；(3)药物禁忌症者；(4)治疗过程中出现不良意外事件须中断研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 患儿单纯雾化吸入特布他林(注册证号：H20140108 ，AstraZeneca AB)，2.5 mg/次，加2～3 mg 0.9%氯化钠注射液吸入，10 分钟/次，2次/天，连续治疗1个月为疗程。

1.6.2 观察组 患儿在对照组基础上加用自拟固本化痰饮治疗，处方：黄芪10 g、防风15 g、炒白术8 g、法半夏6 g、陈皮5 g、茯苓10 g、款冬花6 g、太子参6 g、麦冬10 g、山茱萸4 g、山药6 g、五味子6 g、白芍6 g、鸡内金4 g、炒谷芽5 g、浙贝母3 g、甘草3 g。随症加减，咳嗽甚者加紫菀6 g；汗多者加淮小麦5 g；便溏甚者加入白豆蔻8 g；喉中痰鸣甚者加藿香9 g；痰多色白者加法半夏5 g；咯吐黄痰者加鱼腥草3 g；纳差甚者加焦山楂10 g；外邪留恋者加菊花6 g、桑叶9 g；手足心热者加地骨皮8 g、青蒿4 g；腹胀甚者加入木香6 g，1剂/天，水煎分3～4次服用，连续治疗1个月为疗程。

1.7 观察指标

(1)治疗前后参照《中药新药临床研究指导原则》[6]中症状分级量化表对患者的咳嗽、气短、腹胀纳差、便溏症状根据严重程度给予0、1、2、3分评价，评分降低，则症状减轻；(2)采用日本MinatoAS 600型肺功能仪测定两组患儿的肺功能指标1秒率(forced expiratory volume in one second/forced vital capacity，FEV1/ FVC)、第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in one second，FEV1)、用力肺活量(forced vital capacity，FVC) 、呼气峰流速值(peak expiratory flow，PEF)、呼吸系统静态顺应性(respiratory system static compliance，Crs)、呼吸系统阻力(respiratory resistance，Rrs) 水平；(3)采用酶联免疫吸附法ELISA测定外周血白细胞介素-4(interleukin-4，IL-4)、干扰素-γ(interferon-γ，IFN-γ)、可溶性细胞间粘附分子-1 (soluble intercellular adhesion molecule-1，sICAM-1)水平，试剂盒购自北京中衫金桥生物科技有限公司，操作严格按照说明书进行。

1.8 疗效判定标准[5]

显效：咳嗽、气短等临床症状、肺功能显著减轻，中医证候积分下降≥70%；有效：各观察指标均有所好转，中医证候积分下降30%～70%。无效：病情未见变化，甚至加重。总有效率= (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

1.9 统计学处理

2 结果

2.1 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿临床疗效对比

观察组的有效率高达90.00%(36/40)，显著高于对照组的有效率74.35%(29/39)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿临床疗效对比[例(%)]

2.2 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿的主要症状的中医症候积分比较

治疗后，观察组患者的中医证候积分显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿肺功能水平比较

治疗后，观察组患者的肺功能指标FEV1/FVC、FEV1、FVC、PEF、Crs水平显著高于对照组，Rrs水平则显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿外周血因子水平对比

治疗后，观察组患者的外周血IL-4、sICAM-1水平明显低于对照组，IFN-γ水平则明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表2 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿的主要症状的中医症候积分比较分)

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

表3 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿肺功能水平比较

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

表4 两组喘息性支气管炎慢性迁延期患儿外周血因子水平对比

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05。

3 讨论

中医学认为，喘息性支气管炎属于“喘证” “咳嗽” “痰饮”等范畴。由于小儿形气多未充，易于为外邪所侵，致肺失宣肃，水液代谢障碍，痰浊内生，阻于气道，上逆作咳；因脾肺为母子之脏，肾肺为子母之脏，病久可互相损及，故迁延日久，可伤及脾肾，致肺脾气虚、痰饮伏留[7-8]。本文所用自拟固本化痰饮是由玉屏风散合二陈汤化裁而成。玉屏风散由黄芪、白术、防风 3 味中药组成，是《丹溪心法》中功可益卫固表、扶正却邪之经典方；二陈汤则是由半夏、陈皮、茯苓、甘草 4 味中药组成，是《太平惠民和剂局方》中功可理气和中、燥湿化痰的名方。动物实验研究证实，玉屏风散可干预喘息性疾病大鼠的气道炎症微环境，增强机体局部黏膜免疫功能，减轻炎症反应[9]。二陈汤加减治疗小儿支气管炎能明显缓解咳痰量、咳痰难度、咳嗽、哮鸣音等临床症状，提高肺功能及治疗的有效性，且未见明显不良反应[10]。二者化裁方中加入款冬花增强润肺止咳、化痰平喘的功效；太子参主益气固本，益卫固表，增强机体抵抗力，防止外邪侵袭；麦冬益气养阴，滋阴润肺，还能制约诸药温燥之性；山茱萸酸涩微温，补益肝肾，收敛固涩;山药长于益气养阴，且性兼涩，既益肺肾之阴，又补脾肺之气，并能固涩肾精；五味子固表止汗;白芍养血和营，敛阴止汗；鸡内金、炒谷芽健脾宽中，开胃消食；浙贝最降痰气，善开郁结；全方药证相应，共奏健脾祛湿、养肺固表、化痰通络之效。结合本研究结果分析可知，治疗后观察组患者的有效率明显高于对照组(P<0.05)；且患者临床症状、肺功能改善更明显(P<0.05)，这证实，加用自拟固本化痰饮联合特布他林雾化吸入协同作用能明显缓解慢性迁延期哮喘性支气管炎患儿的临床症状，提高肺通气功能，临床效果优于单纯西药特布他林雾化吸入治疗。

诸多报道认为，免疫调节紊乱是引起喘息样支气管炎反复发作的主要原因[11]，而Thl /Th2免疫失衡是喘息性疾病的免疫功能紊乱的免疫学基础[12]。IL-4和IFN-γ分别是Th2型和Th1型细胞的标志性细胞因子。IL-4是Th2分泌的主要因子，其可刺激和活化B细胞，促进体液免疫应答，还能有效促进IgE分泌型B细胞增殖和转化，进而促使嗜酸性粒细胞浸润、上皮细胞破坏[13]；IFN-γ是由Th1细胞分泌，是Th1型细胞的标志性细胞因子[14]；sICAM-1可参与炎症细胞的粘附、跨内皮转移并迁移至气道黏膜过程，是诱发喘息反复发作的重要的黏附分子之一[15]；结合本次研究结果可见，迁延期患儿血清IL-4异常升高，IFN-γ水平则呈异常低表达，这证实，婴幼儿气道发育尚不完善，加之Th1/Th2比例失调、Th2类细胞因子强势状态所引起的患儿机体免疫力降低是喘息性支气管炎迁延难愈的主要原因，与邢燕等[16]报道一致。另外，随着用药后临床症状的改善、肺通气功能的提高，患儿外周血中IL-4、sICAM-1水平明显降低，INF-γ水平显著增高，且以观察组患儿水平变化更为明显(P<0.05)。这说明，加用自拟固本化痰饮联合治疗更利于纠正Th1/Th2细胞亚群的免疫失衡状态，抑制迁延期喘息患儿气道炎症，从而达到根治效果。

综上所述，自拟固本化痰饮谨守“肺脾气虚、痰饮伏动”的病机特点，在缓解临床症状、提高肺通气功能方面收到良好的效果，推断其机制可能与纠正Th1/Th2细胞亚群的免疫失衡状态、减轻炎性反应所致的气道损伤有关，有一定的临床借鉴价值。