王军民，马欢，赵文娟，焦黎

（河北医科大学第三医院 消化科，河北 石家庄 050051）

痔疮为临床中比较常见的一种肛肠疾病。临床表现最常见为便血、痔核脱出和疼痛等，好发于成年群体，饮酒、过劳和便秘等情况易加重病情，严重影响患者的日常工作和生活，必须进行及时、有效的治疗[1]。其发病机制包括肛垫下移及静脉曲张学说，治疗方法包括外剥内扎术及微创治疗。外剥内扎术是较为公认的术式，疗效较为确切，但术后并发症及创伤较大。其他微创治疗方法，包括注射疗法、红外线凝固疗法和套扎术等，远期疗效均不明确[2]。其中，内痔套扎外痔切除保留齿线术创伤较小，可避免齿线受损及对肛门精细感觉功能造成过多影响，术后并发症更少[3-4]。而针对内痔，内痔套扎术为治疗有症状Ⅱ和Ⅲ期内痔患者的有效方式。但传统技术存在操作不便、视野受限的缺点，内镜下内痔套扎术作为一种新的微创治疗方法，操作灵活，视野清晰，手术过程中对周围组织结构无损伤，患者痛苦小[5]。本研究旨在研究内镜下内痔套扎术治疗内痔的疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2017年2月-2018年2月本院收治的54例内痔患者作为研究对象，内痔分期标准根据“痔临床诊治指南（2006版）”[6]。其中，男30例，女24例；年龄24～62岁，平均（51.9±6.3）岁；Ⅱ期患者32例，Ⅲ期患者22例，表现为出血者38例，疼痛16例。纳入标准为：①同意进行本研究，并能完成随访；②符合本病诊断标准的Ⅱ至Ⅲ期内痔患者。排除标准：①过敏体质者；②妊娠或乳期妇女；③患者合并有全身感染或严重疾病者；④伴血液系统疾病或者凝血功能障碍者。所有纳入患者及家属对本临床观察知情并签署知情同意书，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

应用COOK公司6环套扎器套扎治疗。所有患者进行术前准备，淸洁肠道，医患交流，签署知情同意书。采用左侧卧位，采用普通胃镜治疗食管静脉曲张套扎方法，对肛门进行润滑，镜头端和装有套扎器透明帽的外表部分涂润滑油，自肛门缓慢插入胃镜，注气，使直肠肠管扩张。采用倒镜方法对肛窦处内痔观察，使内痔痔核和齿线完全暴露在视野中，将胃镜前端的透明帽与要套扎的内痔达到360°全面接触，启动吸引器，产生8～13 kPa 负压，将要套扎的内痔吸入透明帽内，持续吸引，顺时针转动多环套扎器柄，直至感觉套圈已放出，提示套扎已完成。松开内镜吸引纽，注入少量空气，轻微收回内镜，释放已套扎的内痔，如有多个内痔，重复上述操作治疗[1，7-8]。

注意事项：①术后应控制大便，保持大便通畅24 h，以免造成大出血或胶圈脱落；②术后应用抗生素预防感染；③术后清淡饮食，避免进食辛辣刺激食物；④套孔部位选择要适宜，套扎点应位于齿状线上至少1.5 cm，也不宜过高，同一水平面套扎不宜过多，如同一平面超过2 处，将有出现术后直肠狭窄的可能；⑤套扎数量：一次套扎不超过6个点；⑥尽量不要直接套扎痔核：直接套扎痔核，患者术后坠胀感明显，出血量也明显增加；⑦套扎点应避开动脉血管，以防止胶圈脱落后大出血；⑧出血危险：一般为6～8 d[9]。

1.3 疗效评估

疗效判定标准参照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》[10]。①治愈：症状消失，痔核消失，或全部萎缩，创面完全愈合；②显效：症状明显改善，痔核明显缩小，或萎缩不全，创面基本愈合；③有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，创面基本愈合；④未愈：症状体征均无变化，或创面未愈合。复发定义为再次出现出血、脱出等症状，需再次药物或手术治疗，经肛门指诊或内镜观察再次出现痔核。

1.4 随访

所有患者治疗后1、6 和12个月进行随访，随访内容包括患者症状改善情况，应用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、出血评分、生活质量评分和脱出程度评分进行评估，记录患者术后并发症及复发情况。出血评分为出血频率、出血量、有无贫血评分总值：①出血频率：0分为无，1分为每年至少1次，2分为每月至少1次，3分为每周至少1次，4分为每日均有1次；②出血量：0分为无，1分为纸巾上有血，2分为便池中有血，3分为内衣上有血；③有无贫血：0 分无贫血，1 分不需输血，2 分需输血。生活质量评分为0～4 分：0分为无不适，1分为轻微不适，2分为中度不适，3分为明显不适，4分为持续不适。脱出程度评分为0～3 分：0分为无，1分为偶排便时出现，2分为每次排便时出现，3分为不分大小便均 出现。

1.5 统计学方法

选用SPSS 19.0 软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间均值比较，先进行方差齐性Levene 检验，若方差齐，采用t检验，若方差不齐，采用t'检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果

54例患者均在清醒状态下完成内镜下内痔套扎术，手术全部成功，手术时间平均为（8.3±1.3）min。术中仅1例有疼痛感，VAS 评分为5分，1例术中少量出血，可自行停止。

2.2 随访和疗效及并发症

所有患者均完成随访。术后1个月随访，1例（1.8%）患者术后出现便中带血，持续5 d 后消失，12例（22.2%）患者大便次数增多，持续1 周后消失，3例（5.6%）患者肛周疼痛，持续2 d 消失；6个月后随访，无术后并发症发生；随访12个月47例治疗有效，治疗有效率87.0%。治疗前患者VAS 评分为（3.9±2.1）分，出血评分为（5.5±2.4）分，生活质量评分为（2.6±0.7）分，术后12个月随访，VAS评分、出血评分、生活质量评分及脱出程度评分与治疗前比较，各个指标均有明显下降，差异有统计学意义[VAS（P= 0.012）、出血评分（P= 0.000）、生活质量评分（P= 0.039）、脱出程度（P= 0.002）]。内痔治疗前内镜下倒镜观察可见明显痔核，给予内镜下套扎术，术后1个月随访复查内镜，可见原内痔基本消失，残留糜烂面，未见明显出血。见附表和 附图。

2.3 术后复发

术后随访12个月，2例（3.7%）患者分别于10和11个月时出现复发，治疗前均为Ⅲ期痔疮患者，复发表现为1例为出血，1例为脱出，其中出血1例行第2次内镜下套扎治疗，随访2个月无不良反应发生；另1例症状轻微，仅给予药物治疗。

附表 内镜下内痔套扎术前和术后12个月疗效比较 （分，±s）Attached table Comparison of therapeutic effect of endoscopic internal hemorrhoids ligation before and after 12 months （score，±s）

附表 内镜下内痔套扎术前和术后12个月疗效比较 （分，±s）Attached table Comparison of therapeutic effect of endoscopic internal hemorrhoids ligation before and after 12 months （score，±s）

时间 VAS 评分 出血评分 生活质量评分 脱出程度评分治疗前 3.9±2.1 5.5±2.4 2.6±0.7 2.4±0.5 治疗后 1.9±1.1 2.3±1.5 1.2±0.6 1.6±0.6 t值 8.79 13.71 12.61 10.19 P值 0.012 0.000 0.039 0.002

附图 治疗前后内镜下表现Attached fig.Endoscopic manifestations before and after treatment

3 讨论

据2012年世界卫生组织（world health organiza-tion，WHO）统计，痔疮为全球常见疾病[11]。近年来，我国痔疮疾病的发病率日益升高，发病率约为50.0%[12]。痔疮极易引发下消化道出血、直肠脱垂和直肠癌等并发症。因此，临床应该给予积极有效的治疗。至今对痔疮发生的病因和机制还没有形成统一的认识，主流学说包括静脉曲张说、细菌感染说、血管增生说和肛垫下移说等。其中肛垫下移说是比较新的痔疮成因学说[13]。肛垫下移理论对痔疮的治疗产生极大影响。传统的外科痔疮手术主要目的是消除痔疮，而痔疮套扎术则是受到肛垫下移理论的影响，主要以消除症状为主要目的，应用橡皮胶圈进行套扎，使用肛垫上提，同时可阻断痔疮供血，消除痔疮症状[7]。而本文所研究的内镜下内痔套扎术治疗内痔，采用倒镜方法，操作灵活，定位准确，将胶圈结扎于痔核根部，胶圈收缩压迫内痔血管，使内痔供血量减少，从而使其缺血坏死，痔核会逐渐脱落，脱落后残留的创面可以逐渐愈合，痔核脱落后，肛垫位置也会逐渐上移，并且术后黏膜肌纤维发生粘连，从而使肛垫固定的位置比较高，使得直肠下段恢复原来的正常结构[14-15]。内镜下多环套扎术的优势为手术无需麻醉，患者在清醒状态下完成手术，基本无痛，手术过程中对周围组织结构无损害，减轻了患者术中术后的痛苦[5，7]。

早在1997年就有研究认为，胶圈套扎法是治疗痔疮最有效的非手术疗法[16]。随后在1999年，SALVATI 等总结了45 000例胶圈套扎术，术后仅1例出现感染，经抗生素治愈，并且随访595例患者发现，5～15年症状控制率在80%[17]。同年O'REGAN 撰文称套扎疗法为治疗痔疮的真正微创技术[18]。1999年和2003年分别有学者研究认为，套扎疗法是治疗痔疮安全、有效、廉价和便捷的方法[18-19]。有研究[20]发现，痔疮套扎术治疗有效率为79.0%～91.8%，并发症发生率为3.0%～18.0%，多为轻微或自限性，无需住院治疗。ARAM 纳入了890例内痔患者进行研究，发现痔疮套扎术治疗有效率为76.0%，并发症发生率为4.0%，其中疼痛发生率为2.3%，出血发生率为0.9%，Ⅱ和Ⅲ期内痔患者间无统计学意义[21]。

内镜下内痔套扎术始于1998年，被证实为一种有效及安全的技术。BERKELHAMMER 等[8]研究中提到，内镜下内痔套扎术采用倒镜方式使得操作视野好，操作更加灵活，并且降低患者痛苦，虽然治疗往往需要多次套扎，但仍不失为一种有效方法；同时，内镜下内痔套扎术治疗Ⅱ期痔疮患者疗效显著率为80.0%、有效率为18.0%、无效率为2.0%，Ⅲ期内痔患者疗效显著率为45.0%、有效率为85.0%、无效率为38.0%。另一项研究[5]发现，针对Ⅰ至Ⅳ期内痔患者，内镜下套扎内痔治疗有效率为89.0%，无严重疼痛、出血等严重并发症发生。BERKELHAMMER 等[8]认为，该术式所有并发症均发生在术后10 d 内，主要是疼痛和出血，其中疼痛发生率为29.0%，发生于治疗后数小时至1 周，出血发生率为9.0%，仅1例需住院输血治疗，并且该治疗方法复发率低。FUKUDA 等[5]研究中，内镜下内痔套扎治疗后内痔复发率为2.0%，分别出现在术后12 及24个月。

本研究同样证实内镜下内痔套扎术是一种安全有效的治疗方法，该方法无需麻醉，为治疗内痔的一种非手术方法，痛苦小，治疗有效率为87.0%，随访12个月无严重术后并发症，仅表现为1例（1.8%）少量出血，12例（22.2%）大便次数增多，3例（5.6%）肛周疼痛等，术后复发率为3.7%，术后12个月随访，将疼痛VAS 评分、出血评分、生活质量评分及脱出程度评分与治疗前比较，各个指标均有明显下降。其中3例出现疼痛，考虑与套扎位置低有关，因肛门部位的神经分布以齿线为界限，齿线以上分布植物神经，为手术无痛区，齿线以下为脊神经，痛觉敏感，如套扎位置距齿线太近，患者会有严重的坠胀及疼痛。因此，在进行内痔套扎时，要注意保护和适当远离齿线，这样可以避免疼痛发生[22-24]。

综上所述，内镜下内痔套扎术与传统治疗方法相比，是一种安全有效的微创治疗方法，治疗过程舒适，基本无痛，治疗效果确切，无严重并发症，临床上可推广。本研究不足之处在于样本量较少，随访时间可继续延长。