左 逸，葛建军,程光存 (中国科技大学附属第一医院，安徽省立医院心脏大血管外科，安徽 合肥 230036)

主动脉夹层是一种病死率极高的大血管疾病，未经治疗的患者每小时病死率为1%～2%[1]。因主动脉弓部解剖结构特殊，涉及重要分支血管，对主动脉弓的病变一般不宜单独行腔内隔绝治疗。全弓置换联合支架象鼻手术使主动脉弓部病变的治疗效果明显改善，并且随着支架象鼻手术的广泛应用及改良，患者病死率已逐年下降[2]，但其仍然具有手术创伤大、深低温停循环等缺点[3]。近十年来随着血管支架技术的成熟，杂交手术应运而生，其具有创伤小、恢复快的特点[4]。因杂交手术和全弓置换均可用于弓部病变的处理，但手术方式的差别，结果可能存在差异，本文回顾性分析了2017年1月至2019年4月于我院行杂交手术或全弓置换手术的主动脉弓部病变患者的临床资料，通过对比两者的预后，以期为患者术式的选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

回顾性分析2017年1月至2019年4月我院收治的29例累及主动脉弓部病变患者的临床资料，其中男27例，女2例，年龄32～75岁；将采用一站式杂交手术的13例患者纳入杂交手术组，采用全弓置换联合支架象鼻手术的16例患者纳入全弓置换组。杂交手术组男12例，女1例，年龄43～75岁；全弓置换组男15例，女1例，年龄32～58岁。高血压、马凡氏综合征、弓部动脉瘤、外伤、主动脉溃疡、主动脉夹层、肾功能不全、胸腔积液等情况比较，2组差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

纳入标准：①术前均经大血管CTA诊断为主动脉弓病变；②既往未行其他心脏外科手术。排除标准：①术前严重肝功能损害，凝血功能障碍；②术前口服阿司匹林、氯吡格雷等抗凝药物；③术前合并严重肢体灌注不良、严重胃肠道灌注不良、昏迷或截瘫。

1.2 手术方法

杂交手术组：右股动脉及正中开胸，游离头臂血管各分支，静脉肝素化(activated clotting time，ACT)480 s以上，行右股动脉、右心房插管，建立体外循环，升主动脉阻断灌注心脏停跳液，先行主动脉瓣置换/升主动脉置换/Bentall手术。升主动脉使用侧壁钳部分阻断，尖刀片开孔，使用直径为18 mm×9 mm×9 mm的Y形人工血管(Maquet)或直径为18 mm×10 mm×9 mm×9 mm的四分支人工血管(Maquet)，将人工血管主干18 mm端与升主动脉/人工血管右前壁行端侧吻合，吻合完成后将人工血管9 mm端分别与左颈总动脉、左锁骨下动脉行端侧吻合，人工血管10 mm端与无名动脉行端侧吻合。完毕后使用0#丝线结扎左颈总动脉、左锁骨下动脉近端，切断无名动脉近端并采用5-0prolene线缝闭残端，完成升主动脉-左颈总动脉-左锁骨下动脉-无名动脉的重建。经股动脉入路造影明确转流血管通畅情况，明确弓部病变位置，根据术前CT与术中造影的结果选择合适支架，夹层按瘤体近端直径加 0～5%、动脉瘤按近端瘤体直径加15%～20%选择支架，释放支架时将收缩压控制在90 mmHg以下。杂交手术间内同时完成降主动脉腔内隔绝术，见图1a。再次造影检查支架有无移位、内漏，评价手术效果。

表1 患者术前合并症情况[例(%)]

全弓置换组：在右锁骨下、右股动脉及胸骨正中做切口，行右腋动脉、右股动脉插管建立体外循环，鼻咽温及肛温均低于25 ℃停循环，使用Cronus术中支架置入真腔内，封闭破口，四分支人工血管远端与术中支架吻合完成后，经四分支血管另一分支灌注，再依次将四分支血管其余分支分别与左颈总动脉、升主动脉、左锁骨下动脉、无名动脉吻合，完成左颈总动脉重建后复温，完成升主动脉近端吻合口后心脏复跳(图1b)。温度恢复正常后停止体外循环，仔细止血，使用鱼精蛋白中和肝素，常规关胸。

1.3 术后观察及随访

所有患者手术均成功，术后送入重症监护室，严密观察生命体征及相关并发症，如:肺部感染、胸腔积液、一过性肾功能损伤、切口感染、一过性意识障碍、截瘫、 脑梗死/脑出血、心功能不全、移植旁路血管再发狭窄、再发主动脉夹层。术后均采用美托洛尔、尼卡地平、厄贝沙坦等控制心率和血压。出院前统计患者围手术期用血量及住院时间。出院后门诊随访观察1～26个月，术后1、3、6、12个月定期行薄层增强CT扫描，出院1年后每年门诊复查1次，了解支架周围有无内漏、降主动脉段支架内血栓形成情况、是否形成新发主动脉夹层和转流血管是否通畅等。

a：一站式杂交手术；b:全弓置换联合支架象鼻手术

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 手术后情况

患者肺部感染、胸腔积液、一过性意识障碍、一过性肾功能损伤、切口感染、截瘫、脑梗死/脑出血、心功能不全、移植旁路血管再发狭窄、再发主动脉夹层等术后并发症发生率，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。杂交手术组1例患者围手术期突发心跳骤停，经抢救后神经系统永久损害，家属放弃治疗，宣布临床死亡；4例患者出现一过性肾功能不全，肌酐均轻度增高，经补液、利尿等内科治疗后肾功能均恢复。全弓置换组3例患者术后早期发生肾功能衰竭，其中1例患者经血液透析治疗后肾功能恢复至正常水平，另2例患者经保守治疗，出院前肾功能自愈；1例患者术后出现截瘫，经脑脊液引流、抗凝、激素治疗后，肌力由0级恢复至1级，后转入康复科继续治疗，随访复查时肌力恢复。杂交手术组患者围手术期用血量少于全弓置换组，差异有统计学意义(P<0.05)；2组患者住院时间组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 患者术后情况

2.2 出院后随访资料

术后随访1～26个月。杂交手术组出现1例轻度Ⅰ型内漏，未进一步处理，患者无特殊不适；术后1年，1例患者(7.7%)再发升主动脉吻合口夹层，再次行全弓置换联合支架象鼻手术后康复出院；12例患者(92.3%)降主动脉段假腔内血栓形成(图2a)；随访中1例患者因覆膜支架远端夹层扩张，新发破裂死亡。全弓置换组14例患者(87.5%)假腔内血栓形成(图2b)；随访中1例患者出现脑血管意外，因呼吸功能衰竭死亡。存活的26例患者术后恢复良好，未出现支架移位、新发内漏、支架断裂等相关并发症，重建血管通畅率100%。

a：杂交手术组；b：全弓置换组

3 讨论

主动脉夹层累及主动脉弓部可能会导致神经系统及远端假腔的快速扩张等并发症。Umana等[5]报道，相对于夹层局限于降主动脉的患者，夹层累及弓部的患者病死率更高。Tsukube等[6]也报道A型夹层的病死率极高，一经诊断必须立即手术。而主动脉弓部病变涉及众多重要脏器分支血管，操作复杂，手术方式选择多，目前的主要方法有一站式杂交手术和全弓置换术。

一站式杂交手术因结合开胸与介入手术的优点，有以下优势：①杂交手术不需要深低温停循环，手术创伤相对更小[7-8]；②一般患者手术的近中期效果与传统手术无明显差距，对于高危高龄患者的效果更优[9]；③增加了近心端的锚定区，使腔内隔绝的适应证更广[10]。一站式杂交手术技术因具有创伤小及非体外循环的优势，成为主动脉弓部夹层手术的主要选择之一。部分患者甚至可采用胸部上段小切口，因其能够保证胸廓的完整性，更利于减轻患者痛苦及促进术后恢复。故对于B型主动脉夹层累及主动脉弓部病变，弓部的杂交技术是可行的。但具备上述优势的同时，杂交手术也伴随相关并发症，如脑梗死、内漏形成、新发夹层[11-12]、肾功能损伤等[13]，尤其当杂交手术涉及近端Z0区时，需要完全弓部去分支化，其病死率和脑并发症明显增高[14]。

Borst等[15]在1983年首先报道了全弓置换象鼻手术技术，但手术后极易出现肾功能损伤、肺功能损伤、神经系统损伤等一系列的严重并发症[16]。特别是软象鼻容易发生打扭、梗阻、喉返神经损伤、软象鼻难以植入真腔等问题一直难以解决。近年来随着此类手术的逐渐应用，手术者经验积累、技术提高及手术方式的改进(如采用中低温选择性脑保护及使用改良支架象鼻等)，相关并发症发生率逐年下降，且病变根治彻底，远期疗效确切，随访效果满意，支架象鼻手术已经逐步成为治疗A型夹层累及主动脉弓部的标准术式[2]。

全弓置换手术采用深低温停循环易致凝血功能障碍，需要大量输血，而输血会导致心脏手术风险增加[17]。有学者认为输血是心血管术后死亡事件的独立危险因素，会影响患者的预后[17]。此外，全弓置换手术创伤大，患者出血量多，易产生因低血压引起的肾灌注不足；同时，深低温和长时间下半身停循环也易产生因肾缺血导致的肾损伤[18]。而杂交手术避免了深低温停循环的缺点，创伤相对较小。本研究比较了杂交手术与全弓置换手术的近中期结果，用血量上杂交手术组明显少于全弓置换组，表明杂交手术的手术创伤相对于传统手术小，有利于高危、高龄患者的恢复以及减少患者因大量输血造成的相关并发症。本研究中杂交手术患者取得的疗效确切，围手术期死亡1例，随访期间1例夹层复发，考虑由患者术前合并升主动脉增宽、肾功能不全、肾性高血压、升主动脉条件差、术后血压控制不理想等导致。经全弓置换手术治疗的患者随访期间死亡1例，近期随访效果满意，2组患者的近中期病死率及主要并发症发生率并无明显差异。

综上所述，与全弓置换手术相比，一站式杂交手术避免了停循环造成的脏器损伤，手术创伤小，用血量减少，恢复迅速，但可能会再发夹层形成，且使用的覆膜支架材料其远端不利于二次根治手术，因此，本研究认为一站式杂交手术对高龄、高危等不能耐受传统手术的患者可能更加有利。需要强调的是，全弓置换术创伤较大，用血量明显增多,需要停循环，不宜用于高龄、高危患者，但与杂交手术组相比其近期并发症发生率无明显差异，随访效果满意，对于年轻、术前一般情况良好、升主动脉条件差的不利于杂交手术转流的患者可能更为适用。