刘丹 黄景彬 钱青 李卫平 王庆 张蓉

摘 要 目的：了解我國医疗机构剩余药品管理现状及存在问题，评价我院相应管控模式的实践效果，探索减少剩余药品产生及规范管理的对策。方法：采用随机抽样，于2019年5月1-31日分别选取全国不同地区的三级医院30家和二级医院20家，针对药学人员和医师、护士群体等非药学人员，发放自行设计的医疗机构剩余药品现状调研问卷;采用Excel 2010软件统计有效问卷的基础数据，分析医疗机构病区剩余药品的产生原因、管理现状、处置规范及可能危害。在我院建立和实施全环节剩余药品管控模式（包括减少源头生成、落实过程管控、严格执行处置等3个环节），评价其运行效果，并提出对策与建议。结果与结论：共发放400份问卷，回收有效问卷311份，有效回收率77.75%。造成医疗机构出现剩余药品的原因复杂，主要有同药“拼用”，预先医嘱摆药，药品不良反应，患者依从性差，医嘱录入错误，患者突然转院、出院或死亡，药房发错或护士核对错误等;其管理现状较为混乱，处置方式缺乏规范性，可能导致药品变质过期、非法回收、污染环境等危害。我院建立了全环节剩余药品管控模式，主要措施为出台《临床科室剩余药品安全管理规定》，明确管理层、临床科室、药剂科的职责;采用合理用药管控软件减少处方开具错误;增加药品盘点次数;出台《退药退费管理规定》，畅通退药流程;自主研发“剩余药品管理系统”，规范并简化回收流程;将剩余药品纳入医疗救助专项基金项目管理。经过2018年1-10月的管控实践显示，共计回收价值100余万元的剩余药品;不符合回收条件的剩余药品已按规定流程销毁，病区管理不规范通报例数明显降低。我院所建立的全环节模式管理能有效减少剩余药品产生，规范其管理及处置。建议国家及省级层面出台医疗机构剩余药品专项管理规定，各医疗机构制定适合本单位的具体管理措施，同时通过积极探索减少剩余药品的途径、制定相应的财务账目处理规范和配套激励机制等手段进一步系统性地规范医疗机构剩余药品的管理。

关键词 医疗机构;剩余药品;全环节管控模式;药品管理;实践

ABSTRACT   OBJECTIVE： To understand the current management situation and problems of residual drugs in medical institutions in China， evaluate the practice effect of corresponding control mode of our hospital and to explore the countermeasures to reduce the production of residual drugs and standardize its management. METHODS： By random sampling， 30 third-level hospitals and 20 second-level hospitals in different regions were selected respectively during May 1st to 31st in 2019. For the pharmaceutical personnel， doctors， nurses and other non-pharmaceutical personnel， a self-designed questionnaire on the status quo of residual drugs in medical institutions was issued. Excel 2010 software was used to count basic data of valid questionnaire， and the causes， management status， disposal status and possible hazards of residual drugs in medical institutions were analyzed. A management mode of residual drugs was established and implemented （involving reducing the generation of sources， implementing process management， and strictly implementing disposal）. The effects of the model were evaluated， then the countermeasures and suggestions were put forward. RESULTS & CONCLUSIONS： A total of 400 questionnaires were sent out， and 311 valid questionnaires were collected with effective recovery rate of 77.75%. The causes of drug residual were complicated， which included the “combination” of the same drugs， the pre-order dispensing， adverse drug reactions， poor compliance of patients， wrong order imput， sudden transfer， discharge or death of patients， wrong dispensing or nurse check error， etc. The management status of residual drugs was chaotic， the disposal methods lacked of standardization， which may lead to harm such as deterioration， illegal recycling and pollution. The established whole-link residual drug management model in our hospital， mainly included measures of introducing Clinical Departments Residual Drug Safety Management Regulations to clarify the responsibilities of management group， clinical department， pharmacy department; using rational  medication control software to reduce prescription error; increasing the frequency of drug inventory; introducing Drug Withdrawal and Refund Management to clear out drug withdrwal process; independently researching and developing “Residual Drug Recovery Management System” to standardize and simplify the recovery process;bringing the residual drugs into special fund project management for medical assistance. According to the operation management practice from Jan. to Oct. 2018， a total of more than 1 million yuan worth of residual drugs were recovered. The residual drugs that did not meet the recovery conditions should be destroyed according to the specified process， and the case number of non-standard notification of ward management would significantly reduced. The whole-link mode management established by our hospital can effectively reduce the production of residual drugs and standardize their management and disposal. It is suggested that the state or province should issue special regulations on the management of residual drugs in medical institutions， and each medical institution should formulate specific management measures suitable for its own unit. Meanwhile， the management of residual drugs in medical institutions should be further standardized systematically by actively exploring the ways to reduce residual drugs， formulating the corresponding financial account processing standards， supporting incentive mechanism and other measures.

KEYWORDS   Medical institution; Residual drug; Whole-link control mode; Drug management; Practice

医疗机构剩余药品亦称为“结余药品”或“多余药品”，是指已计价收费并发放到病区，但因合理“拼用”药品或患者疾病转归等多种原因未使用的药品。剩余药品目前在医疗机构中普遍存在，由于其数量上无账可查、管理上无据可依，故成为了药品管理的盲区。在实际工作中，剩余药品产生的原因复杂，且存在管理缺失、存放杂乱、处置不规范等问题，是医疗机构药品管理中极为严重的安全隐患。《中国医院协会患者安全目标（2019版）》[1]将“确保用药安全”作为十大目标之一，医疗机构剩余药品作为影响患者用药安全的隐性威胁之一，应受到足够的重视和严格的管理。

目前，国家卫生主管部门对于剩余药品所作的唯一书面规定为《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》[2]中4.15.2.6 C项第5条：“有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录”。2014年发布的《重庆市卫生和计划生育委员会办公室关于规范医疗机构剩余药品管理的通知》[3]，明确指出医疗机构“剩余药品”目前尚无统一的管理办法。

基于此，本文随机选取国内50家公立医疗机构为对象，通过分析其病区剩余药品管理的现状及在相应管理上的探索实践;同时，对我院建立的相应全环节管控模式进行分析及实践效果评价，以期为医疗机构剩余药品的规范管理提出有效对策，达到有效规范医疗机构药品的使用管理、充分保障患者的健康权益、减少因药品剩余所带来的资源浪费的目的。

1 资料来源与统计方法

依据重庆市技术预见与制度创新项目“医院剩余药品现状调研及管理模式探讨”的课题设计，本课题组查阅相关文件和文献资料，设计医疗机构剩余药品现状调研问卷，制订调研问卷内容。考虑剩余药品从产生到处置的全过程，将问卷分为两部分：第一部分为药学人员填写部分，包括剩余药品管理、回收、处置方式等;第二部分为非药学人员填写部分，主要针对医师、护士群体，包括被调研对象所在医疗机构剩余药品的存在原因、处置方式、管理情况、上报疑虑等。为保证调研信息全面性，本次调研采用随机抽样，分别选取全国不同地区的三级医院30家、二级医院20家，以较准确反映全国医疗机构总体现状。考虑到地域和经济发展水平，本次纳入调查的医疗机构分别来自北京、上海、重庆、广东、贵州、辽宁等地。在2019年5月1-31日期间，本课题组采用电子问卷的形式发放问卷，每家医院发放问卷8份，共计发放400份问卷，回收有效问卷311份（药学人员204份，非药学人员107份），有效回收率为77.75%。对回收的有效问卷的基础数据采用Excel 2010进行统计分析。

2 医疗机构剩余药品现状

2.1 剩余药品产生的原因复杂

医疗机构出现剩余药品的原因主要有：（1）同药“拼用”造成药品剩余。当同病区同病种患者使用相同药物时，护士会集中配制输液或分零口服药品，如遇医疗机构药品规格大于患者单次使用量，则会出现“拼用”现象，进而产生剩余药品。因小儿用药剂量较小，故这种现象在儿科病区尤为突出。（2）预先医嘱摆药造成药品剩余[4]。为应对危重患者的病情變化，临床常常会提前开出一些临时备用药品以备应急使用，但若病情发展与预测不一致，备用药品不及时退回药房就会产生剩余药品。（3）药品不良反应的发生造成药品剩余。这是当患者发生了药品不良反应，不再适合使用已经开具并计价收费的医嘱药品时出现的剩余药品。（4）患者依从性差造成药品剩余。当药品服用方法复杂或医师、药师用药交代不清楚时，患者未能按医嘱足量使用、减少使用次数或拒绝使用药品，则会产生剩余药品。（5）医嘱录入错误造成药品剩余。当医嘱中药品数量录入错误（通常为重复多次录入），护士仍然按照原正确的医嘱执行，这就会产生剩余药品。（6）因患者突然转院、出院或死亡，未使用完的药品未能及时退费或带走造成药品剩余。（7）药房发错或护士核对错误造成药品剩余。当药房多发、错发药品，或因护士核对错误认为药房未正确发放药品，从而向药房核实索要药品时，可能产生剩余药品。（8）其他原因，包括因已剥出包装、较难辨认或外形受损，或质量无法有效保证（如药品需冷藏贮存）而无法退回药房等原因造成的药品剩余。

2.2 剩余药品的管理现状较为混乱

医疗机构病区或多或少存在剩余药品，但部分药品管理人员缺乏科学的管理意识，加之相应的剩余药品管理制度缺失或不完善，导致该类药品处于医疗机构管理的“边缘”地带，整体管理较为混乱。其具体表现为：（1）剩余药品的存放零乱、随意。例如，未对药品进行分类、标识而随意存放;将数量少的药品存放于病区的抽屉中或存放于储物柜中，而对数量多的药品则整箱堆放，形成了“科室小药房”。（2）剩余药品混放严重。例如，拆除了外包装的剩余药品常常混放在一起，其药名、规格、批次均不同;口服药品大多没有完整的药品名称、批号、有效期的标识;新的医嘱药品与剩余药品混放等。（3）储藏条件不符合要求[5]。例如，未严格执行避光、冷藏或阴凉处存放药品，存放处没有温湿度的监控，导致药品质量难以保证。（4）缺乏专人管理或专人管理流于形式。例如，剩余药品产生后存留在病区，无专人或专人未及时清理，导致病区药品积压或过期失效，造成极大的资源浪费;未设立台账，剩余药品来源去向及库存增减情况无法追溯。

2.3 剩余药品的处置方式缺乏规范性，可能导致较大危害

目前，医疗机构药品管理人员对剩余药品的处置方式较为混乱、随意，缺乏规范性。其具体表现为：（1）当住院患者需临时使用药品但医嘱药品未送达病区或病区未常备该药品时，有临时取用剩余药品的现象;（2）科室医护人员有自行取用剩余药品的行为[5];（3）私下用剩余药品向药房“以零换整”，即用零散、拆除外包装的药品调换完整包装药品。（4）将剩余药品无偿或有偿（由医院按照药品金额给予一定的绩效奖励）退回药房，进行回收再使用。（5）药房回收自行销毁或病区放置到失效后自行废弃。（6）无法再次使用的剩余药品，在未作毁形处理的情况下随意丢弃到生活垃圾或医疗垃圾中[6]。