李玉林 黄送 康其伟

摘要：目的  探讨胃肠道神经源性肿瘤的CT征象、临床病理学特征。方法  回顾性分析2009年2月～2019年4月我院经手术病理证实的15例胃肠道神经源性肿瘤患者的CT资料、临床病理资料，观察肿瘤发生部位、大小、形态、钙化、出血、囊变坏死、强化程度、强化方式。结果  15例肿瘤中有14例为神经鞘瘤、1例为神经纤维瘤。13例在胃部、1例在十二指肠、1例在横结肠。肿瘤大小不等，形态多数规则、边缘清晰，囊变坏死、钙化、分叶少见，多成跨壁或腔内生长，强化均匀或不均匀、增强扫描呈中等到明显强化。免疫组化显示，S100均呈阳性、CD34、CD117、DOG1、SMA检查均呈阴性、Ki67（+）2%～3%。结论  胃肠道神经源性肿瘤多发生于胃，呈腔内或跨壁生长，形态规则，少见坏死钙化，增强扫描呈中度到明显强化。

关键词：胃肠道肿瘤;神经源性肿瘤;病理学;体层摄影;X线计算机

Abstract：Objective To explore CT signs and clinicopathological features of gastrointestinal neurogenic tumors.Methods  Retrospective analysis of CT data and clinicopathological data of 15 patients with gastrointestinal neurogenic tumors confirmed by surgical pathology from February 2009 to April 2019 in our hospital， and observation of tumor site， size， morphology， calcification， bleeding，Necrosis of the capsule， degree of enhancement， and method of enhancement.Results  Of the 15 tumors， 14 were schwannomas and 1 was neurofibromas. 13 cases were in the stomach， 1 case was in the duodenum， and 1 case was in the transverse colon. Tumors vary in size， most of the shape is regular， the edges are clear， cystic necrosis， calcification， and lobation are rare. Most of them grow across the wall or cavity. The enhancement is uniform or uneven， and the enhancement scan is moderate to obvious enhancement. Immunohistochemistry showed that S100 was positive， CD34， CD117， DOG1， and SMA were all negative， and Ki67 （+） 2% ～ 3%.Conclusion  Gastrointestinal neurogenic tumors mostly occur in the stomach， grow in the cavity or across the wall， have regular morphology， and rarely have necrotic calcification.

胃腸道神经源性肿瘤（gastrointestinal neurogenic tumor）是胃肠道罕见的间叶组织来源肿瘤，主要为神经鞘瘤，神经纤维瘤更为罕见。1966年，Pasquazzi M等[1]首次提出了神经系统神经鞘瘤的概念，1988年，Daimaru Y等[2]首次报道了胃肠道来源的神经鞘瘤。该疾病易误诊为间质瘤，间质瘤坏死囊变较多见，尤其是肿瘤越大，危险程度越高且坏死越明显，而神经源性肿瘤坏死少见，且较大者仍表现为良性肿瘤特征;间质瘤相对较大，形态不规则，强化方式多不均匀且强化程度较明显，而神经源性肿瘤相对较小，形态规则，强化方式多均匀且多呈中等程度强化。有研究表明[3-5]，胃肠道神经源性肿瘤与间质瘤在生长方式、出血、钙化、边缘方面无统计学差异，而在大小、形态、囊变坏死、强化方式、强化程度等方面存在统计学差异，可作为鉴别诊断的参考。因此准确把握胃肠道神经源性肿瘤CT征象及临床病理学特征，对术前明确诊断与鉴别至关重要。本研究回顾性分析2009年2月～2019年4月经本院病理证实的15例胃肠道神经源性肿瘤相关CT及临床病理资料，旨在提高对该疾病的认识及术前CT鉴别诊断水平，现报道如下。

1对象与方法

1.1研究对象  回顾性分析2009年2月～2019年4月梅州市人民医院行CT检查并经病理证实的15例神经源性肿瘤患者的CT资料及临床病理资料。15例病例均为单发，女性8例，男性7例;年龄45～76岁，平均年龄（58.80±9.01）岁;腹痛6例、腹胀3例、反酸2例、呕血1例、黑便1例，其中2例无症状为体检时偶然发现。

1.2方法

1.2.1 CT检查方法  采用德国Siemers sensation 16、Somatom Definition AS+、Somatom Force CT（120KV，200～250 mAs，0.6 mm准直，层厚和层距0.6 mm），对比剂使用碘帕醇100 ml∶37 gI（博来科公司生产）。采用高压注射器静脉注射（1.5 ml/kg，3～4 ml/s），分别于注射后23～25 s和50～60 s自膈顶至坐骨结节行动脉期和门静脉期扫描。患者禁食8 h以上，检查当日清洁灌肠并于检查前15 min口服1000 ml水进行胃充盈、经肛门1000 ml水保留灌肠。扫描完成后，原始数据进行MPR重建，并进行多平面观察。由2名高年资副主任医师独立阅片并分别记录肿瘤大小、部位、钙化、坏死囊变、肿瘤出血、强化方式、强化程度、形态、边缘、生长方式等征象，结论不统一时增加1名主任医师阅片并讨论商定后作为最后结果。

1.2.2病理检查方法  病理标本行10%甲醛固定，石蜡切片，HE染色，并行免疫组织化学检查，标记S100、CD34、CD117、DOG1、SMA抗体。

1.3统计学方法  采用Excel录入数据进行分析。计量资料以（x±s）进行描述，计数资料以（n）进行描述。

2结果

2.1 CT征象  ①部位：胃大弯侧10例（图1A、1B），胃体前壁1例，胃小弯侧1例（图2A、2B），胃窦部  1例（图3），十二指肠1例，横结肠1例（图4）;②大小：肿瘤最大径1.0～10.7 cm，4例最大径<2 cm，9例最大径2～6 cm，2例最大径>6 cm;③形态：13例为圆形或椭圆形，2例呈分叶征;④边缘：14例边缘清晰，1例边缘不清;⑤生长方式：8例跨壁生长，6例腔内生长，1例腔外生长;⑥肿瘤钙化：2例呈小片样钙化（图1），13例未见钙化;⑦瘤内出血：1例出血，14例无出血;⑧囊变坏死：3例囊变坏死，其中1例有明显边缘溃疡形成（图1）;⑨强化方式：6例强化不均匀（除3例坏死外、其余3例内见不均匀分布稍弱强化影），9例强化均匀;⑩强化程度：8例中度强化（CT值升高20～40 HU），7例明显强化（CT值升高45～60 HU以上）;○11平扫肿瘤实质部分CT值在35～46 HU。

2.2病理结果  病理结果显示，神经源性肿瘤病理均为良性（图5A、5B），其中14例为神经鞘瘤，1例为神经纤维瘤（图6）。抗体标记物S100蛋白均呈阳性，CD34、DOG-1、CD117、SMA检查均呈阴性、Ki67（+）2%～3%;肿瘤大体标本剖面呈灰黄色或灰白色，质地较韧，大多数未见坏死，电镜下肿瘤细胞呈长梭形，局部栅栏状排列，罕见核分裂，钙化坏死少见。

3讨论

胃肠道神经源性肿瘤是一种罕见肿瘤，主要病理类型为神经鞘瘤，且多发生于胃部。本研究中有1例为神经纤维瘤，有2例为肠道来源神经鞘瘤，表明胃肠道神经源性肿瘤可能在消化道内均有发生，且组织类型多样。多层螺旋CT三维重建技术能多角度观察肿瘤大小、位置、血供及比邻关系，已成为胃肠道肿瘤的重要检查方法。

3.1临床表现与病理特点  胃肠道神经源性肿瘤的临床表现与其他胃肠道肿瘤表现类似，主要表现为腹痛、腹胀、呕血、黑便等症状;同时，其可发生于任何年龄，其中30～50岁年龄段较为常见[6]。本研究中15例患者的年龄主要集中于45～76岁，临床表现为腹痛、腹胀、反酸、呕血、黑便，男女发病率相近，本研究中患者的临床表现和年龄分布与胃肠道间质瘤类 似[7]，仅凭临床特点难与间质瘤鉴别。胃肠道神经源性肿瘤确诊需要依靠病理学检查，良恶性判断主要依据细胞异型性、核分裂象，且当免疫组化抗体标记S100阳性，SMA、CD34、DOG-1阴性即可确诊[8]。S100蛋白主要是从神经组织的星状胶质细胞、少突神经胶质细胞及末梢神经组织雪旺氏细胞中分析处理，其免疫组化染色阳性对胃肠道神经源性肿瘤的诊断具有重要意义。本研究中15例患者免疫组化S100蛋白抗体均为阳性、CD34、CD117、DOG1、SMA均为阴性、Ki67（+）2%～3%，提示均为良性神经源性肿瘤。

3.2 CT征象  本研究中15例胃肠道神经源性肿瘤主要发生于胃部，且多位于胃大弯侧，少发生在肠道，肠道中以结肠多见，与汤欣[9]研究结果类似。肿瘤一般形态规则，多呈圆形或椭圆形，较少出现分叶，但肿物较大时可出现浅分叶。本研究中肿瘤大小不一，最大径为2～6 cm之间，且肿瘤边缘清晰，仅1例结肠神经鞘瘤因感染出血而边缘不清。肿瘤生长方式多样，可在腔内、腔外或跨壁生长，本研究中以跨壁和腔内生长多见。肿瘤很少出现钙化，且钙化多呈小点样钙化，本研究中2例呈小片样钙化，其余未见钙化。另外出血情况少见，本研究中也仅出现1例出血。肿瘤可出现囊变坏死，但较少见，主要发生在较大肿瘤中。本研究中肿瘤实性部分，平扫CT值在35～46 HU，强化可均匀或不均匀。即使部分平扫密度均匀的肿瘤中，仍可出现不均匀强化，这可能与神经鞘瘤由Antoni A区、Antoni B区组成有关，与肿瘤大小无关[4，10]。

总之，胃肠道神经源性肿瘤多发生于胃，呈腔内或跨壁生长，形态规则，少见坏死钙化，增强扫描呈中度到明显强化。且胃肠道神经源性肿瘤需准确把握CT征象并结合病理学检查，利于术前明确诊断。

参考文献：

[1]Pasquazzi M，Linguit L，Iandolo C.Malignant neurinoma of the stomach[J].Policlinico Prat，1966，19（1）：257-259.

[2]Daimaru Y，Kido H，Hashimoto H，et al.Benign schwannoma of the gastrointestinal tract： a clinicopathologic and immunohistochemical study[J].Hum Pathol，1988，19（2）：57-64.

[3]侯剛强，高德宏，沈比先，等.胃神经鞘瘤MSCT表现及误诊分析[J].实用放射学杂志，2017，33（12）：1874-1876，1909.

[4]何明燕，张嵘，翟凤仪，等.胃肠道神经鞘瘤与胃肠间质瘤CT征象的比较[J].中华胃肠外科杂志，2015，18（10）：1020-1025.

[5]陈岩，梁盼，高哥，等.多排螺旋CT对胃小间质瘤与胃小神经鞘瘤的鉴别诊断价值[J].实用放射学杂志，2014，30（9）：1502-1505.

[6]陈愉快.胃肠道间质瘤90例的临床诊治及病理分析[J].国际医药卫生导报，2014，20（9）：1245-1247.

[7]申慧琴，冯波.胃肠道间质瘤的临床特点分析[J].中华普通外科杂志，2017，32（7）：553-556.

[8]王跃生，李其纲. 胃肠神经源性肿瘤临床与病理[J]. 中华肿瘤防治杂志，1997（4）：297-298.

[9]汤欣.胃神经鞘瘤的多层螺旋CT表现分析[J].影像研究与医学应用，2017，1（11）：100-101.

[10]舒俊，孟小丽，唐永强，等.胃神经鞘瘤的MSCT表现[J]，实用放射学杂志，2017，33（1）：65.

收稿日期：2019-12-04;修回日期：2019-12-16

编辑/杜帆