董事玲， 杨光雯， 丁 梦， 李 强， 董 衡， 牟永斌

（南京大学医学院附属口腔医院种植科，江苏 南京 210008）

上颌中切牙区的常用临床种植技术包括延期 种植和即刻种植。 即刻种植因其成功率高、诊疗次数少和疗程较短等优点而备受关注[1]。 有观点认为，即刻种植可以阻止牙槽骨进一步吸收，从而减少因唇侧骨板过薄而导致的种植体暴露[2]。 另有观点认为拔牙是一个有创的过程，常常无法避免唇侧牙槽骨的丢失及微生物污染[3]。 传统即刻种植手术多数仅在拔牙窝内植入骨替代材料，然而有学者认为该区域的大部分种植手术需要同期行唇侧引导骨再生（guided bone regeneration, GBR）手术以维持种植体周围足够的骨厚度， 从而保证最终的种植效果[4]。延期种植同期行GBR 术虽然可以重建种植体周围骨组织，为种植体提供更好的硬组织轮廓以保障软组织美学，还能减少骨结合及软硬组织支持方面的差异[5-6]。 但拔牙后延期愈合的牙槽嵴厚度常不足，且在植骨区的颗粒状骨替代材料和可吸收胶原膜可能发生膜塌陷以及骨粉移位，从而影响骨增量效果，尤其是上颌前牙区颊侧骨吸收严重的区域[7]。 因此，即刻种植同期行唇侧骨增量的策略相较于延期种植同期植骨，两种方式唇侧牙槽嵴骨量的稳定是否存在差异， 值得我们探索。 本研究通过CBCT 评估即刻种植与延期种植伴同期唇侧行GBR 术后，上颌中切牙区牙槽嵴骨量的变化，并对美学效果及患者满意度进行评价，以期为该区单颗牙缺失的种植治疗设计提供临床参考。

1 资料和方法

1.1 研究对象

选取2018 年度在南京大学医学院附属口腔医院， 拟行上颌中切牙区单颗牙种植的57 例患者为研究对象，随机分为2 组。 即刻种植的患者为即刻组，共28 例，平均年龄（35.10±12.65）岁，其中男性21例，女性7 例。 延期种植的患者为延期组，共29 例，平均年龄（36.04±13.49）岁，其中男性19 例，女性10例。2 组患者在年龄、性别等基本资料上的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

纳入标准：①年龄＞18 岁；②上颌11～21 牙位切牙区单颗牙缺失， 并且缺失牙两侧邻牙无明显龋坏、根尖炎症及牙周疾病；③口腔卫生情况良好；④全身状况良好；⑤延期组患者于拔牙4 个月后实施种植手术， 且牙槽骨高度与邻牙牙槽嵴顶相比，未见明显的骨吸收；⑥患者均签署知情同意书并同意积极配合后续随访。 排除标准：①拟种植区有严重的软硬组织缺损，牙槽嵴呈刃状；②牙周病患者；③邻牙为种植牙或根尖存在炎症未控制者；④重度吸烟者（＞10 支/d）；⑤放化疗患者。

1.2 材料

CBCT （Kavo 3D eXam，KaVo Sybron 公司，德国）；奥齿泰TS 种植体（Osstem 公司，韩国）；同种异体骨修复材料（拜欧金BIO-GENE，北京大清生物技术股份有限公司，中国）；胶原膜（吉特瑞公司，中国）。

1.3 方法

1.3.1手术过程 术前患者预防性口服抗生素，复方氯己定溶液漱口2 min。 即刻组：在局麻下拔除患牙，充分搔刮牙槽窝，彻底清除残留的炎性组织、牙周膜等，清创冲洗，于邻牙唇侧作角形切口，翻开黏骨膜瓣，修整牙槽窝周围骨面。在腭侧骨壁中1/3 处定点，于此点开始，具体再根据牙根长轴与牙槽骨长轴两者间的角度来制备种植窝，以保留足够的唇侧骨组织。 逐级备洞后植入种植体，种植体肩台位于骨面下1～2 mm 处。 同期行GBR 手术，不仅在植体唇侧植入骨粉，并在唇侧牙槽骨板外侧放置骨粉与可吸收胶原膜，缝合创口。2 组唇侧骨粉的置入量依据临床牙槽骨缺损程度和邻牙牙槽骨轮廓而定。即刻组手术过程见图1。延期组：局麻下翻开唇侧角型瓣，暴露牙槽骨，逐级备洞，植入植体，同期行GBR 手术， 在唇侧牙槽骨板外侧放置骨粉与胶原膜，缝合创口。 所有手术均由同一位高年资医生完成。 所有患者分别于T0、T1、T2时间节点时，由同一位医生在相同参数下拍摄CBCT。

1.3.2骨量变化评估 在eXam VisionQ 软件平台上进行测量分析以评估患者牙槽骨骨量变化。 测量方法如图2： 唇侧骨板厚度以植体为中心截取固定截面，标明中心轴（橙线），以种植体肩台为基准，分别测量位于种植体肩台下2 mm 和10 mm 处2 个位点（代表植体的冠方与根方）的相关影像学数据，唇侧骨板厚度（2 mm 处为a-c，10 mm 处为d-f）以及唇-腭侧牙槽嵴总厚度（2 mm 处为a-b，10 mm 处为d-e）。另外，唇侧骨高度表示种植体平台至牙槽嵴顶与种植体接触最上端之间的距离（mm）。 测量从种植体的肩台到颊侧骨板外轮廓的距离为唇侧骨高度（mm），牙槽骨高于种植体肩台时记为正值，低于种植体肩台时记为负值，不同时期的唇侧骨高度吸收量取差值的绝对值。 分别记录T0、T1、T2这3 个时间节点时相应位点的数据，计算术后6 个月骨吸收量（T1～T2）。 所有CBCT 数据测量均由同一位测量者完成，至少测量3 次，最终数值取平均值。

1.3.3美学效果评价 以对侧同名牙为参照，采用Belser 等[8]提出的粉红色美学指数（pink esthetics score，PES） 和白色美学指数 （white esthetics score,WES）对患者种植修复3 个月后复诊的美学结果进行评分。PES 的得分最大值为14 分，WES 的得分最大值为10 分。

图1 即刻组术中唇侧植骨过程Figure 1 Lingual bone grafting procedure in an immediate implant case

图2 测量方法示意图Figure 2 Measurement diagram

1.3.4患者满意度分析 患者满意度分析采用视觉模拟评分（visual analogue scale, VAS）进行分析[9]。该视觉模拟量表用1 条水平线来表示， 其一端为“0”，表示不满意，另一端为“10”，表示非常满意，中间表示不同程度的感觉。 在T2节点患者复查时，让患者根据对种植疗效的满意程度在水平线上划1记号，医生根据患者标出的位置为其评出分数。

1.4 统计学分析

使用SPSS 19.0 统计软件进行统计学分析，2 组之间唇侧骨板各位点水平与垂直骨改建的量以及患者满意度， 采用独立样本t检验进行分析，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床种植体存留率与唇-腭侧牙槽嵴厚度测量

共有57 例患者纳入研究，即刻组（28 例）和延期组（29 例）在随访期间的种植体存留率均为100%。2 组患者在年龄、 性别等临床资料之间的差异无统计学意义（P＞0.05）。 随访期间无患者出现种植术后并发症。 即刻组在T0节点时，唇侧牙槽骨最薄处的平均厚度为（7.03±0.18） mm，延期组在T0节点时，唇侧牙槽骨最薄处的平均厚度为（5.22±0.24） mm。2 组患者在不同时间节点唇-腭侧牙槽嵴总厚度在2 mm 与10 mm 位点处的骨量数据见表1。

表1 2 组患者不同时间节点唇-腭侧牙槽嵴总厚度（x±s ，mm）Table 1 Total lingual-palatal alveolar ridge thickness in two groups in different observation periods （x±s ，mm）

2.2 种植术后6 个月唇侧牙槽骨改建分析

2 组患者从术前到种植修复完成，其唇侧骨板不断改建，见图3。 唇侧牙槽骨改建情况见表2，即刻组患者在T1～T2时间段内，2 mm 及10 mm 位点处的唇侧骨板吸收量小于延期组 （P＜0.05）；2 组唇侧骨高度的吸收量之间差异没有统计学意义（P＞0.05）。

2.3 种植术后6 个月唇侧骨板厚度的比较

将2 组患者T2节点时的唇侧骨板分为＜1 mm、1～2 mm、＞2 mm 3 种情况，分别比较2 组患者T2节点时的唇侧骨板改建情况，结果见表3。 在2 mm 位点处， 即刻组89.3%的位点唇侧骨板厚度≥1 mm，50.0%的位点唇侧骨板厚度＞2 mm， 而延期组只有79.3%的位点唇侧骨板厚度≥1 mm，31.0%的位点唇侧骨板厚度＞2 mm。 在10 mm 位点处，即刻组剩余唇侧骨厚度多集中在＞2 mm 组，而延期组多集中在1～2 mm 组和＞2 mm 组。

2.4 患者冠修复完成后3 个月美学评分与患者满意度比较

即刻组和延期组PES 评分分别为（11.96±0.18）、（10.66±0.24）分，差异有统计学意义（P＜0.05）；WES评分分别为（8.429±0.11）、（8.55±0.12）分，差异无统计学意义（P＞0.05）。 即刻组和延期组在T2节点时的VAS 评分分别为（8.57±0.17）、（7.76±0.15）分，即刻组优于延期组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 即刻组与延期组术后效果见图4。

3 讨论

图3 即刻组与延期组不同时间节点的CBCT 截面图Figure 3 CBCT images showing thickness of bone between immediate and delayed groups at different time points

表2 2 组患者种植术后6 个月的唇侧牙槽骨改建情况（x±s ）Table 2 Alveolar bone reconstruction 6 months after implantation at the lingual side in two groups （x±s ）

表3 2 组患者T2 节点时各位点处唇侧骨厚度的分布（n/%）Table 3 Distribution of bone thickness ＞2 mm on the lingual side at each site of T2 period in two groups（n/%）

图4 即刻组与延期组术后效果Figure 4 Restorative effects between the immediate and the delayed groups

在过去的几年里，人们认为拔牙后唇侧骨板会发生一定程度的吸收， 延期种植存在一定的风险。Merheb 等[10]提出，种植体的唇侧骨板厚度至少为2 mm，才能维持边缘骨的稳定，避免牙槽骨的再吸收。Huynh 等[11]测量了天然牙的唇侧牙槽骨厚度，结果表明87%的上颌中切牙唇侧骨板厚度≤1 mm，仅3%的天然牙唇侧拥有2 mm 的骨量。而在即刻种植手术中， 拔牙操作容易损伤菲薄的唇侧骨板，一旦骨板损伤会引起后期种植愈合过程中的唇侧牙槽骨吸收。 相比于即刻种植，延期种植指拔除天然牙后，等待牙槽骨自然愈合后再行牙种植术，但这一愈合过程在前牙区伴随着牙槽骨大幅度的改建和吸收，愈合完全的牙槽骨厚度往往不足以完全支持种植体的稳定，因而需要同期行植骨手术，但这种方式由于剩余牙槽骨量的局限，恢复牙槽骨厚度的能力有限。 因此我们设想在即刻种植的同期进行唇侧植骨操作，是否既能够缓解传统即刻种植愈合过程中的唇侧牙槽骨吸收，又有利于植体唇侧牙槽骨的稳定，同时相较于延期种植具有更好地恢复牙槽骨厚度的疗效。 本研究通过CBCT 评估了单颗上颌中切牙缺失患者，对比即刻种植和延期种植2 组研究对象同期植骨后的唇侧骨改建变化， 结果显示即刻组能维持更稳定的唇侧牙槽骨厚度。

Hansson 等[12]的研究显示上颌切牙区唇侧骨吸收通常比舌侧大。 因此，本研究主要比较了唇侧牙槽骨的吸收量。 有研究显示种植体颈部及末端应力水平稍集中， 而在种植体周围的骨组织中分布均匀[13]。因此在本研究中，我们选取了种植体的2 个位点（种植体肩台下方2 mm 处和10 mm 处）进行测量，分别代表种植体的颈部及根部。 2 组患者在2 mm 和10 mm 位点处唇侧骨吸收量的对比中，即刻组均小于延期组。 而即刻组较少的骨吸收可能与完整的唇侧骨板支持有关，这说明在即刻种植的同时，在唇侧进行骨增量有利于延缓骨替代材料（本研究为同种异体骨修复材料）的吸收，维持种植体唇侧骨厚度。 另外，本研究采用的GBR 材料为颗粒状同种异体骨修复材料与可吸收胶原膜，具有良好的骨传导性、生物学特性，形态、结构与自体骨相近。 Cooper 等[14]观察到即刻种植未同期行唇侧GBR手术患者的唇侧骨吸收达（2.06±2.38） mm。 而本研究中即刻组T1～T2节点时， 骨吸收量分别为（0.97±0.11）mm（2 mm 处）、（0.55±0.06）mm（10 mm 处）。这似乎提示了行GBR 手术有利于减缓牙槽骨的吸收速度，维持唇侧骨板的厚度。

Lim 等[15]报道，骨结合阶段使用可吸收胶原膜和颗粒状骨行GBR 术会产生一定程度靠近种植体肩台边缘水平的骨丧失。 而对于植体唇侧骨高度吸收量， 我们发现2 组的骨吸收并没有明显的差别。同时，在本研究中，我们发现无论是即刻组还是延期组，其唇侧骨吸收量最大的位点位于2 mm 处，这与Lim 等[15]的研究结果一致。2 组2 mm 位点处的骨吸收量均大于2 组10 mm 位点处，这一结果可能与上颌切牙区骨壁在2 mm 位点处的解剖凹陷及拔牙后颊侧骨板生理性吸收有关[16]。另外，我们推测种植体植入后，种植区域骨刚度有所增加。 在负荷不变的情况下， 增加刚度意味着减小植体所受应力，而邻牙近牙槽嵴顶处骨受应力的生物反应就是骨吸收[4]，因此即便还未进行冠部负载，种植体平台处的应力较大， 进而导致2 mm 处的骨吸收较10 mm处大。

在这项研究中，即刻组在部分位点处显示出更少的水平骨吸收，并且在种植6 个月的愈合期后，2组都能获得不错的唇侧骨板厚度。 但对于即刻组，剩余唇侧牙槽骨厚度＞2 mm 患者的占比较大，初步表明了即刻种植唇侧植骨的方式可以更好地维持骨量的稳定。 与此同时，即刻组由于疗程短、诊疗次少数等优点，患者的VAS 评分更高,获得了更好的患者反馈。 关于种植修复美学方面，部分学者报道即刻种植患者具有更好的美学效果[17]，也有学者认为2 种修复方式可获得相似的良好美学效果[18]，但本研究中即刻组具有更好的美学效果，可能与其更充足的唇侧牙槽骨量有关。

综上所述，即刻组与延期组均可以获得较高的成功率。 即刻种植同期行唇侧植骨术可以减缓患者唇侧骨板的生理性吸收，美学效果较好，患者满意度较高，在未来可以延长观察期，进一步探索其长期效果。