罗晓颖，许 燕，张凤如，吴立群，戚文航

（上海交通大学医学院附属瑞金医院心内科，上海 200025）

房颤是临床上常见的心律失常，其在全球发病率为1%～2%,在我国的发病率为0.77%,且逐年升高,其具有较高的致死、致残率，严重威胁着人类的健康[1-2]。近年来，房颤射频消融术（以下简称消融术）已成为房颤非药物治疗的重要手段，与房颤消融术相比，冷冻球囊导管消融术因其具有冷冻标测、冷冻粘结及组织损伤小而成为房颤消融领域的一项新技术[1-3]。但采用消融术治疗房颤具有较高的复发率，研究报道达20%～30%，这给临床治疗房颤带来较大困扰，且目前对于影响患者复发的因素尚不了解。近年来，关于消融术后房颤复发因素的探讨已成为房颤领域的研究热点之一，其中也包括N端脑钠肽前体（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）。有研究表明，血浆NT-proBNP与房颤的发生之间存在密切联系[4-6]。但目前关于NT-proBNP 与消融术后房颤复发是否有关，研究结果尚有争议。P 波离散度则是一项简单的非侵入性心电图指标，其可以提供有关心房传导的具体信息。既往研究表明，P 波离散度对预测房颤消融术后房颤复发有一定预测价值[7-9]，但关于P 波离散度是否可预测房颤冷冻球囊导管消融术后房颤复发，目前尚未见报道。因此，本研究的目的旨在探讨P波离散度及NT-proBNP 与冷冻球囊导管消融术后房颤复发间的关系。

资料与方法

一、资料

本研究选取自2017 年7 月至2018 年10 月在本中心（同一术者）进行首次冷冻球囊导管消融术成功的阵发性房颤患者182 例，其中男性81 例，女性101 例；所有患者年龄均超过18 岁，平均年龄为（53.8±15.3）岁。所有纳入患者均排除合并起搏器植入术、左右束支传导阻滞、血电解质紊乱（如低钾血症）及影响心电图测量的预激综合征患者；近3 个月内有心肌梗死史者；左心房血栓者；抗凝禁忌证者；先前有手术或射频消融术史者；有严重慢性器质性疾病者。

二、方法

1.术前准备：所有患者都在术前常规使用抗凝药物至少6 周。所有患者均接受经食管超声心动图检查，排除左心房血栓，并接受肺静脉和左心房螺旋CT 检查并进行三维重建。术前，所有患者均至少停用抗心律失常药物5 个半减期，并在窦性心律（窦律）的情况下接受房颤冷冻球囊导管消融术，若患者术前为房颤心律，则在术前先行电复律，恢复窦律后，再行冷冻球囊导管消融术。

2.房颤冷冻球囊导管消融术：手术中经房间隔穿刺鞘将冷冻球囊送入肺静脉口部，记录肺静脉电位，用冷冻球囊导管依次对左上肺静脉、左下肺静脉、右上肺静脉、右下肺静脉进行消融，每次消融时间为180～360 s，消融终点为肺静脉隔离，分别采用肺静脉与心房起搏刺激验证肺静脉与左心房传导阻滞，平均X 线曝光时间为（14.3±1.8）min。

3.生化检查和血浆NT-proBNP 测定：在入院即刻详细询问患者的病史，并进行全面体格检查。抽取患者的静脉血作常规生化检查，另采外周静脉血3 mL，置于100 g/L 乙二胺四乙酸二钠预冷试管中，4 ℃离心10 min，用放射免疫法测定冷冻球囊导管消融术前及术后1 d、1 个月、3 个月、6 个月的血浆NT-proBNP 值。

4.P 波离散度分析：患者于术前、术后1 d 及术后1、3、6 个月，取平卧位记录窦律下12 导联心电图。P 波离散度是全部12 导联心电图上最大P 波与最小P 波之间的差。由固定人员采用GEMAC5500HD 型自动分析心电图机，行常规心电图检查。将电子图像放大4 倍，然后确定P 波测量起点和P 波测量终点。每一导联至少测量3 个P 波，取平均值。

5.超声心动图检查：所有患者均于术前及术后6 个月时行经胸超声心动图检查。检查时，取胸骨长轴位测量左心房内径（left atrial diameter，LAD）；取心尖四腔位测量舒张早期跨二尖瓣血流速度（E）、室间隔二尖瓣环速度（e′）以及左心房收缩晚期速度（A）；用Simpson’s 法测定左心室射血分数（left ventricular eject fraction，LVEF）。

6.术后处理和随访：所有患者在术后的3 d 内接受持续性心电监护，3 个月后停用抗凝药物治疗，并常规进行2 个月的口服胺碘酮治疗。术后所有患者均在本院心内科门诊随访6 个月，并在术后1、3、6 个月时进行24 h 动态心电图检查。随访期间，若患者出现房颤症状，可行即刻心电图或24 h动态心电图检查证实，若证实为房颤复发，则予行直流电复律转复。按随访期间有无房颤复发，将182 例患者分为房颤复发组（39 例）和无房颤复发组（143 例）。房颤复发定义为术后3 个月内记录到持续30 s 以上的房颤。

三、统计学方法

使用SPSS 17.0 统计软件进行数据分析。计量资料用±s表示，计数资料用百分比表示，采用t 检验、ANOVA 检验、χ2检验或Fisher’s 检验。变量之间的相关性用Pearson 相关系数来判断。采用多变量Logistic 回归分析评估变量对房颤冷冻球囊导管消融术后房颤复发的独立预测价值。P<0.05 时认为差异有统计学意义。

结 果

一、房颤复发组与无复发组患者的临床特点比较

2 组患者的临床特点比较见表1。182 例房颤患者在接受冷冻球囊导管消融术后6 个月的房颤复发率为21.4%。与无房颤复发组患者相比，房颤复发者的年龄大、孤立性房颤少（P<0.05），但2 组在性别、病程、体质量指数、血肌酐、肾小球滤过率、他汀和血管紧张素转换酶抑制剂（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）及血管紧张素受体拮抗剂（angiotensin receptor blocker，ARB）使用率和X 线曝光时间方面差异无统计学意义。

二、房颤复发组与无复发组患者间的P 波离散度变化比较

2 组患者的P 波离散度变化比较见表2。无房颤复发组患者术前和术后1 d 以及术后1、3、6 个月的P 波离散度均显著小于房颤复发组（P<0.05）。无房颤复发组患者在术后3 个月和6 个月时的P波离散度均较术前显著减小（P<0.05），而房颤复发组患者术后的P 波离散度与术前比较无变化（P>0.05）。

三、房颤复发组与无复发组患者间NT-proBNP水平变化比较

2 组患者间不同时间点NT-proBNP 水平比较结果见表3。无房颤复发组，无论在术前还是术后1 d、1 个月、3 个月、6 个月的NT-proBNP 水平均显著低于同期房颤复发组（P<0.05）。无房颤复发组术后1 个月、3 个月及6 个月的NT-proBNP 水平显著低于术前（P<0.05）；而房颤复发组术后6 个月内的NTproBNP 水平与术前比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

表1 房颤复发组和无复发组的临床资料比较

表2 房颤复发组和无复发组各时间点的P 波离散度（±s，ms）

表2 房颤复发组和无复发组各时间点的P 波离散度（±s，ms）

a)：与无房颤复发组相比，P<0.05；b)：组内与术前相比，P<0.05

表3 房颤复发组和无复发组各时间点的NT-proBNP 水平（pg/mL）

四、房颤复发组与无复发组患者间的超声心动图参数变化比较

2 组患者间的术前及术后6 个月的超声心动图参数比较见表4。无房颤复发组患者术前的LAD就显著小于房颤复发组，且在消融术后6 个月无房颤复发组患者的LAD 进一步显著缩小（P<0.05）。

五、P 波离散度与LAD、NT-proBNP 间相关性的分析

相关性分析显示，P 波离散度与NT-proBNP、LAD 间均无相关性（r=0.03，P=0.73；r=0.02，P=0.86），但术前NT-proBNP 与术前LAD 间有相关性（r=0.39，P＜0.05）。

表4 房颤复发组和无复发组的术前、术后超声心动图参数变化

六、房颤冷冻球囊导管消融术后房颤复发的多因素回归分析

将单变量分析中的年龄、孤立性房颤、术前P 波离散度、术前NT-proBNP 水平、术前LAD 进行多因素回归分析，结果发现只有术前LAD（OR=1.3,95% CI 为0.9～1.0,P＜0.01）、术前P 波离散度（OR=1.2,95% CI 为1.0～1.1,P=0.04）和术前NT-proBNP水平（OR=2.3,95%CI 为1.3～1.7,P=0.03)是房颤冷冻球囊导管消融术后房颤复发的独立预测因子。

讨 论

一、超声心动图指标与消融术后房颤复发

与既往研究相似[2-3]，本研究亦发现房颤复发患者的年龄大、孤立性房颤少、LAD 大，且LAD 是冷冻球囊导管消融术后房颤复发的独立预测因子，但反映左心室舒张功能的指标E/A、E/e′以及反映左心室收缩功能的指标LVEF 均无显著改变，提示术后6 个月内窦性节律的维持对左心室的收缩和舒张功能并没有显著的改善作用。

二、P 波离散度与消融术后房颤复发

P 波离散度为体表心电图上反映心房间传导受损和异质性和心房重构的无创指标[7-8]。近来学者们对P 波离散度延长与房颤复律后复发间的关系作了相应研究。Aytemir 等[10]研究合并预激综合征的阵发性房颤患者，发现术前P 波离散度≥32.5 ms 是一个独立预测合并预激综合征的阵发性房颤患者消融术后复发的可靠指标。本研究在对P 波离散度的动态观察中发现，无房颤复发组患者的P 波离散度在冷冻球囊导管消融术后3～6 个月显著减小，而房颤复发组在术前就显著高于无复发组，且在术后6 个月内维持高水平。多因素回归分析发现，术前P 波离散度是冷冻球囊导管消融术后房颤复发的独立预测因子。此外，本研究中P 波离散度在术后1 d及术后1 个月时与术前比较，差异无统计学意义，提示窦性节律的维持在逆转心房重构中起了重要作用。

三、NT-proBNP 与消融术后房颤复发

一些研究表明，房颤患者的血浆NT-proBNP 浓度增高，原因可能与房颤发作时心房与心室收缩不同步，导致室壁张力增大、心房肌受牵拉引起左心房容积增大有关。NT-proBNP 水平与房颤的发生、转复及转复后窦性节律的维持密切相关[4-6]。本研究在对NT-proBNP 的动态观察中发现，房颤复发组患者术前的NT-proBNP 水平就显著高于无复发组，并持续维持在较高水平；而无复发组患者术后1 个月时的NT-proBNP 水平已较术前有显著下降，多因素回归分析结果也显示，术前NT-proBNP 是冷冻球囊导管消融术后房颤复发的独立预测因子。但目前对于将术前NT-proBNP 水平作为房颤复发的预测因子仍存有争议[5-6]，各研究结果间的差异可能与其入选不同的研究对象、不同的消融手术以及不同的随访方式有关。

本研究本研究在分析P 波离散度、NT-proBNP和LAD 的相关性时发现，P 波离散度与NT-proBNP及LAD 间均无相关性，提示心房传导的恢复可能不同于神经内分泌激素和心房结构的恢复。

总之，采用简单无创的心电图检查中的P 波离散度、可重复测量的NT-proBNP 水平，结合患者的左心房大小，可能对冷冻球囊导管消融术后早期房颤复发提供一定的预测价值，有利于术前患者的筛选，提高手术成功率。