上海市放射诊断质量控制中心

自2019 年12 月以来，全国暴发了乙类传染病新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”），发病地区以武汉为主。2020 年2 月11 日，世界卫生组织（World Health Organization，WHO）在日内瓦召开了首届冠状病毒全球研究与创新论坛，正式宣布将此型冠状病毒所致疾病的命名为“COVID-19（Corona virus disease 2019）”[1]。

影像学检查是新冠肺炎诊疗过程中的重要手段，规范的影像学检查流程对新冠肺炎病例的筛查、早期诊断、疗效评价和降低医院感染均具有重要意义。按照国家及上海市防疫相关工作要求，并结合本市各医疗机构的实际情况，本中心拟定以下防控工作指导性意见。

组织管理方面的要求

各医疗机构放射科（医学影像科）建立新冠肺炎防控组织构架如下。由科主任负责，由技术组负责人、护理组负责人、医院感染管理（院感）专员等牵头成立若干工作小组（如CT 应急组、物资管理组、防控检查组等），各组要明确工作职责。①掌握最新的诊疗及防控规范，并对科室全体成员进行培训；②制定疫情防控期间的工作流程和制度；③制定疫情防控期间的排班和人员调配制度；④传达工作指令，反馈存在的问题。在医院领导、医务和医院感染等职能部门的指导和协调下，统筹安排发热门急诊患者影像学检查和诊断的相关工作。

影像学检查的作用及影像设备的选择

影像学检查速度快，各医疗机构的普及程度高，其中CT 检查的灵敏度高，所以在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）》中将“疑似病例具有肺炎影像学特征”作为疑似病例的诊断标准之一。同时，在解除隔离和出院的标准中，新增加“肺部影像学显示炎症明显吸收”的内容，也体现了影像学检查的重要性[2]。

常规的肺部影像学检查主要有胸部X 线片和胸部CT 检查，在《新型冠状病毒肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见（第一版）》中指出，病变早期，胸部X 线片无明显表现或表现为支气管炎及局限性斑片影，严重时才表现为双肺弥漫性多发磨玻璃影和（或）实变影，所以胸部X 线片在早期漏诊率较高，重症患者不作推荐。该指南推荐胸部CT 检查作为首选的筛查及诊断的主要手段，并将CT 图像上显示的病灶表现分为早期、进展期、转归期和重型及危重型。新冠肺炎筛查常规只需进行CT 平扫，并推荐采用高分辨率薄层CT扫描，危重者如使用呼吸机患者慎用，一般不需要增强检查[3]。

影像学检查专用区域和流程

建议各医疗机构设置新冠肺炎影像学检查区域，划定专用检查通道，有条件的医院应在发热门急诊区域内设置专用的影像学检查设备，实行专机、专人检查，确保发热患者进入诊区后，实现挂号、检验、检查、取药、治疗、留观的一体化管理模式(“六不出门”)，尽量减少院内交叉感染的机会。同时，此专用设备不能用于其他门诊、急诊及住院患者的检查。因客观条件无法做到影像学设备专用的医疗机构，则在检查前应疏散其他患者，严格按照院内感染防控要求，进行检查路线及检查场所的消毒，并经医院感染控制人员检查后，才能重新对其他患者进行检查。

一、疑似新冠肺炎患者的影像学检查流程及注意事项

1.检查前的准备：患者需佩戴口罩，在专人陪同下前往专用机房进行检查。同时，患者应逐一前往专用机房，尽量不要在机房门口排队等候。

2.检查时的流程及注意事项：①放射科技师按规定做好个人防护；②放射科技师尽可能远距离或通过对讲机与患者沟通；③非专用影像学检查机房在接受发热患者检查前应疏散其他患者；④检查隔离病房患者，建议使用床边摄片。

3.完成检查后的报告流程：①发热患者检查完毕后，诊断医师在第一时间出具诊断结果，减少患者在院内逗留时间。②发热门急诊应设置专用患者取报告处，并需放置明确的标识及指引，避免患者多次询问及走动，隔离病房患者的影像学检查报告由隔离病房内工作人员打印，建议采用网络传输。

二、影像学检查防护和消毒要求

应对放射科工作人员进行新冠肺炎影像学检查岗前培训，要求工作人员掌握医院感染防控知识，能正确穿脱防护用品，掌握检查设备、地面的消毒方法等。技师长和护理组长定期抽查防护用品的使用，重点检查机房技师对防护用品的穿戴和使用是否正确。

1.防护规则：具体防护规则见表1。

2.消毒规则

（1）影像设备消毒：发热患者专用机房的设备需使用2 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，不耐腐蚀的设备使用75%的乙醇擦拭，每日4 次；普通患者检查的机房设备可用500～1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，或使用含醇的一次性消毒湿巾，每日2 次。遇污染则应随时消毒，有肉眼可见污染物时，应先使用一次性吸水材料清除污染物，然后进行常规消毒。

（2）操作台消毒：操作台需使用1 000 mg/L 的含氯消毒液擦拭，不耐腐蚀的使用75%的乙醇擦拭，每4 小时1 次；遇污染时随时消毒，有肉眼可见的污染时，使用一次性吸水材料完全清除污染物后，再用2 000 mg/L 的含氯消毒液浸泡过的抹布覆盖30 min，然后再擦拭消毒。

（3）地面消毒：地面消毒时首选用1 000 mg/L的含氯消毒液擦拭，每4 小时1 次；遇污染时则应随时消毒，有肉眼可见的污染时，使用一次性吸水材料完全清除污染物后，再用200 mg/L 的含氯消毒液浸泡过的抹布覆盖30 min，然后再擦拭消毒。

（4）空气消毒：在检查操作中，可使用循环空气消毒机持续消毒；在无人状态下，持续使用紫外线照射消毒，每日4 次，每次60 min。

3.放射科区域划分：发热患者的专用机房、发热患者通道为污染区；普通患者检查的机房、控制室、普通患者通道、预约登记处、护士站为半污染区；医生办公室为清洁区。应注意区分患者通道与工作人员通道。

4.医疗废弃物管理：发热门急诊患者所有的废弃物应当视为感染性医疗废物。处置医疗废弃物时，应严格遵循《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，规范使用双层黄色医疗废物袋封装后，按照常规处置流程进行处置。封装、转运医疗废弃物时，要求双层封扎、标识清楚、密闭转运。同时严禁随意丢弃口罩、手套、帽子等防护用品。

影像学诊断的要求

一、影像学检查的技术要求

1.数字化X 线摄影（digital radiolograph，DR）

（1）摄片流程及参数：摄片前，患者应使用铅围裙等尽可能遮挡身体其他部位。检查者距离探测器180 cm；曝光条件如下，建议使用一般电压的摄片方法，电压为80 kV 左右，采用自动曝光技术；摄片体位为后前位，受检者的双手背放在髂骨上或抱住探测器，肩部下垂、上臂内旋，头稍后仰，下颌置探测器上缘之上，中心线对准第六胸椎水平处垂直于探测器入射，于深吸气末屏气采集图像。

（2）注意事项：摄片时需注意去除患者体外的异物，曝光时应嘱患者深吸气后屏气。曝光条件应使密度层次丰富，对比度适当，无模糊现象。图像能分辨肺野与纵隔、肺野与胸壁、肺野与肩部软组织的层次，肺纹理清晰可见。

表1 防护适用范围及要求

2.床边摄片：摄片前，患者应同样使用铅围裙等尽可能遮挡身体其他部位。摄片时，检查者距离探测器100 cm，曝光条件如下。使用滤线栅时，建议电压设置在75～85 kV；不使用滤线栅时，建议电压为65～70 kV。对于病情危重的患者，应缩短曝光时间，适当增加电压（kV），减少电流（mAs）。摄片时探测器应紧贴患者背部放置，中心线对准两乳头连线的中心垂直入射，若患者不能平卧，可根据具体情况调整患者的角度和入射角度，于深吸气末屏气采集图像。

3.CT 扫描

（1）扫描方案：采取常规胸部CT 扫描及重建参数，一般采用螺旋扫描，开启自动管电压或固定管电压，使用智能辐射剂量跟踪技术（50～350 mAs）。重型及危重型患者可以优先缩短扫描时间，采用大螺距1.5～1.7，加大准直器宽度，以减少患者呼吸运动伪影。扫描范围从肺尖扫至膈底，对于不能长时间屏气的重症患者，则从膈底部扫至肺尖。

（2）图像重建：在常规5 mm 层厚纵隔窗和肺窗重建的基础上，增加1 mm 层厚进行肺窗重建。利用多种三维后处理重建技术对病变进行全面观察，推荐常规使用多平面重建技术对病变进行冠状面、矢状面以及任意角度断面的图像重建。使图像能更精确地显示病变形态及分布、病灶内血管及支气管改变、病灶内部不同密度区域等影像特征。

二、影像学诊断的主要征象

1.DR 摄片[2-4]：新冠肺炎早期患者的胸部X 线片多无异常改变，而随着其病情演变，可以表现为相应的影像学特征。疾病进展期时，患者胸部X 线片表现为两肺中外带和胸膜下的局限性斑片状或多发节段性片状阴影（见图1）。到了重症期，患者的X 线胸片表现为双肺多发实变影，部分融合成大片状实变，可有少量胸腔积液。当病变进展为危重型，患者的X 线胸片上可表现为两肺弥漫性实变阴影，呈“白肺”表现，可以伴有少量胸腔积液。治疗后吸收期时，患者的X 线胸片上则可见原病变消散或密度减低，或演变为纤维索条样影。

2.胸部CT：大多数被确诊的新冠肺炎患者，其胸部CT 影像均可见异常改变，具有一定的影像学特征。常见征象为两肺多发病灶，单发少见；多沿支气管血管束和胸膜下分布为主；可表现为磨玻璃影、实变影、结节影或索条影，多无胸腔积液、淋巴结肿大。发病初期，肺部病灶多以磨玻璃影为主；进展期，肺部病灶为多种性质病变共存，同时可见邻近胸膜或叶间胸膜增厚，有少量胸腔积液，无明显淋巴结肿大。

图1 两肺中外带和胸膜下的局限性斑片状或多发节段性片状阴影

基于目前的临床实践[5-7]，参考《新型冠状病毒肺炎的放射学诊断：中华医学会放射学分会专家推荐意见（第一版）》[3]，根据病变的特点及随访变化，可将新冠肺炎的CT 表现分为早期、进展期、重症期、吸收期共4 个阶段。各期的主要影像学特征如下。

（1）新冠肺炎早期：患者的病毒核酸检测可为阴性；伴或不伴临床相关症状。CT 图像上的病灶以多发为主，少数为单发（见图2）；病灶的分布以外周胸膜下肺实质为主，部分沿气管支气管束分布，可呈多叶分布，下叶多见；病灶形态为不规则的片状影，呈叶段分布或不按叶段分布，长轴多平行于胸膜，多种形态可同时存在；多数磨玻璃影边缘不清，部分病灶边缘清晰；病灶密度多以磨玻璃密度或混杂磨玻璃密度为主；伴随征象可见晕征、反晕征、铺路石征（病变内微血管增多，呈细网格状影）、血管增粗（磨玻璃影内血管影一般呈柱状增粗，边缘欠光整），病变内支气管壁轻度增厚（见图3A～3D），而较少见的伴随征象有胸膜增厚、胸腔积液、淋巴结肿大。

（2）进展期：新冠肺炎患者的病灶数目、形态及密度在短期内变化较快，此期核酸检测多为阳性，也可表现为阴性，多伴有相应的临床症状。进展期患者的CT 图像上病灶数目增多，为多发病灶，新病灶的CT 表现与上述早期病灶相似，病灶亦可此消彼长；病变范围扩大，病灶由胸膜下向肺门区域延伸，由非对称分布可演变为蝶翼状改变；病灶也可融合或部分吸收，融合后病变范围和形态发生变化；病灶密度改变，病灶内出现大小、程度不等的实变，实变内可见充气支气管，可见亚段性肺不张及少许纤维化。

图2 右下肺单发病灶及胸膜下片状磨玻璃影

（3）重症期：此时，患者的核酸检测为阳性，临床症状重、进展快，疾病可在短期内迅速进展，有影像学研究显示病灶48 h 内进展可达50%以上。重症期患者的CT 图像上可见，病变呈两肺肺段和（或）肺叶分布，累及肺中心及外周，双肺大部分受累时呈“白肺”表现（见图3E～3F）；病灶密度呈多发斑片状混合密度灶或双肺弥漫性实变，密度不均，边界较清，其内可见空气支气管征与支气管扩张，非实变区可呈斑片状磨玻璃影表现，膈面升高；伴随征象为叶间胸膜和双侧胸膜常见增厚，可见少量胸腔积液，呈游离积液或局部包裹表现。合并其他疾病的重症新冠肺炎患者，其肺部病变形态则更为多样，可混杂继发病变的影像学特征。

（4）吸收期：患者经过临床治疗，病情趋向稳定。患者的CT 图像显示，病灶数目减少，病变范围缩小，亦可在主要病变吸收的同时，其他区域新发散在小病灶；磨玻璃影可完全吸收，实变区密度逐渐减低，可吸收或演变为类似纤维化的条索影；伴随征象为胸腔积液吸收，胸膜增厚程度减轻或恢复正常。

结 语

疾病的诊断是由临床医师结合患者的病史、临床表现、实验室检查和辅助检查作出的综合判断。在新冠肺炎的疫情防控筛查、诊疗评估过程中，精准和规范的影像学检查，尤其是胸部CT 扫描是非常重要的辅助检查手段。但是影像学诊断存在“同病异影，异病同影”现象，就以病毒性肺炎而论，其致病原可以是流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒等，而混合感染更增加了仅从CT 征象推论致病原的难度。此外，肺间质病、肺水肿等非感染性疾病也可出现类似征象。所以在病例不多的非高发区，要更多地强调反复多次的核酸检测，提高检测试剂的灵敏度、加强质量控制和标本采集的规范，从而提高诊断的阳性率。

疫情期间的特殊性对于影像学检查流程、防护要求和诊疗规范提出了新的要求，本指导性意见适用于新型冠状病毒感染疫情期间，疫情结束后，按常规诊疗进行。

图3 两肺多发病灶（48 h 内病变迅速进展）