史冬梅，王晓琳，陈 璐，谢 青

（上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科，上海 200025）

曼氏裂头蚴病是由曼氏迭宫绦虫的幼虫曼氏裂头蚴侵入人体所引起的疾病。曼氏迭宫绦虫的第二中间宿主以蛙、蛇为主，其中原尾蚴在被感染的蝌蚪体内发育成为裂头蚴，因此人可因食用蛙肉或用蛙皮帖敷皮肤导致感染。裂头蚴可侵入皮下组织形成皮下结节，也可侵犯内脏组织，寄生形成病灶[1]，可穿过横膈侵犯胸腔，甚至进入心包，最严重的情况是其侵入眼部和脑部，导致残疾甚至危及生命[2]。因曼氏裂头蚴可在人体内移行，寄生部位多变，患者的病程常迁延不愈，而使临床表现也各不相同，因缺乏特异性表现，导致误诊较为普遍。曼氏裂头蚴病主要在我国的浙江、广东、福建等东南沿海地区多见，而上海地区发病报道甚少。本研究回顾性分析我院确诊的52 例曼氏裂头蚴病患者的临床资料，总结其临床特点及误诊原因，报道如下。

资料与方法

一、资料

收集2006 年8 月至2018 年8 月在上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科确诊为曼氏裂头蚴病的患者共52 例，记录患者性别、年龄、首诊情况及病史，包括流行病学资料、临床症状体征、辅助检查结果（血象、嗜酸性粒细胞计数、影像学检查）、确诊时间等。

二、方法

采用酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay,ELISA）方法（裂头蚴检测试剂盒，深圳康百得生物科技有限公司），对52 例患者行血液寄生虫抗体检查，检测由中国疾病预防控制中心寄生虫病研究所鉴定完成。所有患者均被证实为曼氏裂头蚴抗体阳性。

三、统计学处理

所有结果数据均采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，计数资料用百分率（%）表示。

结 果

一、一般情况

在52 例曼氏裂头蚴病患者中，男性为30 例，女性为22 例，男女比例为1.36∶1；患者年龄为14～80 岁，平均年龄为（39.8±15.6）岁；中位病程为21.8 个月（2 d～11 年）。本组颅内曼氏裂头蚴病患者为21 例（40.4%），颅外曼氏裂头蚴病患者为31 例（59.6%）。

二、流行病学资料

52 例曼氏裂头蚴病患者中，33 例（63.5%）有食用蛙肉、蛇肉、蛇胆或敷贴蛙皮史，8 例有食半生肉类或烤肉史，3 例有饮用生水史；2 例食用螺蛳史，6 例流行病学史不详。在52 例患者中，上海本地居民占19 例（36.5%），来自江苏、浙江、安徽、江西的患者为33 例（63.5%）。

三、临床症状

52 例曼氏裂头蚴病患者的临床表现见表1。

曼氏裂头蚴在人体内保持幼虫状态，并具有移形的特点，根据寄生部位不同，患者的临床表现各异。21 例（40.4%）颅内曼氏裂头蚴病患者的主要临床症状表现如下。头痛伴抽搐7 例（13.5%），肢体麻木或肢体疼痛6 例（11.5%），肌力减退2 例（3.8%），头痛伴皮疹或皮肤瘙痒2 例（3.8%），头痛伴关节酸痛1 例（1.9%），行走不稳1 例(1.9%)，晕厥2 例（3.8%）。

31 例（59.6%）颅外曼氏裂头蚴病患者中，表现为皮下占位者10 例（19.2%），其中5 例具体表现为分布于腹部、腰部、肩部、上臂部等部位的皮下肿块，3 例为乳房肿块（女性），1 例为睾丸占位（男性），1 例为肌肉内多发占位；9 例患者表现为肺部感染（17.3%），其中发热6 例，咳嗽5 例，气促4 例，胸痛1 例；1 例患者表现为心包炎（1.9%），具体表现为胸闷、气促；7 例患者表现为反复腹痛（13.5%），其中转移性右下腹疼痛2 例，腹痛伴稀便3 例，腹部隐痛伴胶冻状大便1 例，肝区胀痛伴发热1 例，脾区不适1 例；另有1 例患者表现为眼部肿胀（1.9%）；3 例患者表现为皮肤瘙痒、皮疹伴关节酸痛（5.8%）。

四、实验室检查

初诊时，查患者外周血象，平均白细胞计数为（5.41±1.81）×109/L，平均嗜酸性粒细胞计数为（18.3±2.6）×109/L，其中嗜酸性粒细胞百分比>5%者28 例（53.8%）。颅内曼氏裂头蚴病嗜酸性粒细胞升高者8 例（8/21，占38.1%），颅外曼氏裂头蚴病嗜酸性粒细胞计数升高者20 例（20/31，占64.5%）。2 例分别为胸腔积液和心包积液者，嗜酸性粒细胞百分比均>5%。所有患者的病灶处组织经病理检查，除发现有幼虫之外，还可见多发嗜酸性粒细胞浸润。将虫体从组织中取出，送寄生虫研究所进行鉴定，结果均被证实为曼氏裂头蚴。

表1 52 例曼氏裂头蚴病患者的临床特征[n(%)]

五、误诊情况分析

1.首诊误诊情况：有30 例患者于当地医院首诊时被误诊（57.7%），其中位病程为1.5 个月（0.6～7.2 个月），具体误诊疾病见表2。

表2 30 例曼氏裂头蚴病外院误诊情况

2.首诊时实验室检查

（1）外周血象：在30 例被误诊的患者中，13 例患者的嗜酸性粒细胞百分比<5%，其中12 例为颅内感染，1 例为颅外感染；17 例患者的嗜酸性粒细胞百分比>5%，其中1 例为颅内感染，16 例为颅外感染。

（2）影像学检查：在30 例首诊被误诊的患者中，28 例有影像学检查结果。10 例颅内曼氏裂头蚴病患者的头颅MRI 结果报告为脑肿瘤（额叶、颞叶及顶叶）4 例；脑脓肿（颞叶、顶叶）2 例；颞叶、双侧侧脑室旁及额叶异常信号改变2 例；枕池稍增大1例；局部脑萎缩，额、顶叶软化灶，右后枕叶异常强化灶1 例。3 例患者行头颅CT 检查，分别报告为脑炎性肉芽肿（额叶、颞叶）2 例，局部脑水肿（额叶及顶叶）1 例。15 例颅外曼氏裂头蚴病患者行颅外影像学检查，7 例胸部CT 检查结果为肺部感染，1 例为肺结核；2 例腹部CT 检查结果为阑尾炎，1 例为小肠克罗恩病伴肠梗阻；1 例腹部MRI 检查结果为肝脓肿，1 例为脾占位；2 例膝关节MRI 检查结果提示关节腔积液可能。

（3）其他检查表现：另有1 例患者行胃肠内镜检查，提示为慢性胃炎伴十二指肠溃疡。1 例患者因外周血嗜酸性粒细胞百分比为63.7%，行骨髓穿刺活检，拟诊“慢性粒细胞白血病”可能。

3.误诊病例初治情况：在13 例颅内曼氏裂头蚴病被误诊的患者中，5 例“癫痫”样发作的患者接受了抗癫痫药物治疗；2 例拟“脑脓肿”的患者接受了抗生素治疗；2 例拟“脑炎性肉芽肿”的患者采用抗生素及对症治疗；4 例拟“脑肿瘤”的患者接受了开颅手术。

在17 例颅外曼氏裂头蚴病被误诊的患者中，7 例拟“肺部感染”的患者接受了予抗生素治疗；1 例拟“肺结核”的患者接受了抗结核治疗；1 例拟“慢性胃炎伴十二指肠溃疡”患者接受了质子泵抑制剂治疗；1 例拟“小肠克罗恩病伴肠梗阻”的患者接受了肾上腺皮质激素联合免疫抑制剂治疗；1 例拟“肝脓肿”的患者接受抗生素治疗；1 例拟“脾占位”的患者采用抗生素治疗；2 例拟“类风湿关节炎”的患者应用肾上腺皮质激素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治疗；1 例拟诊“慢性粒细胞白血病”的患者拟用化疗药物治疗。

六、确诊过程

图1 颅内曼氏裂头蚴病MRI

在52 例患者中，22 例（42.3%）首诊即确诊为曼氏裂头蚴病，流行病学调查显示，其中21 例（95.5%）有食用过蛙类、蛇或敷贴蛙皮史，11 例（50.0%）外周血象显示嗜酸性粒细胞百分比升高（>5%）。颅内感染患者的头颅MRI 平扫加增强扫描显示，病灶在T1WI 图像上为等低信号，在T2WI 图像上为高信号，在FLAIR 图像上为高信号。MRI 增强扫描时，病灶显示出不同程度的强化，其强化方式多样，特征性病灶可呈结节状、串珠状或管状强化（见图1），或病灶呈豆点状强化，环状强化，或可见隧道征（见图2）。14 例首诊被误诊为颅外感染的患者以及1 例CT 提示肺部感染和1 例提示为心包炎的患者，其外周血嗜酸性粒细胞百分比均>5%，进一步予行胸腔积液或心包积液穿刺检测，结果显示其积液中嗜酸性粒细胞百分比亦>5%，将积液送检寄生虫抗体，证实曼氏裂头蚴抗体阳性。1 例腹腔感染的患者，腹部CT 提示阑尾肿胀伴周围渗出，血嗜酸性粒细胞百分比达27.4%，立即行血寄生虫抗体筛查而证实。10 例皮下占位患者的MRI 检查提示，病灶呈椭圆形实性低回声包块，边界清晰，包块内回声均匀，后方稍增强，包块内未见明显血流（见图3）。1 例眼部肿胀者，头颅经CT 检查发现，其左眼球球后壁见钙化灶（见图4）。以上均结合患者的流行病学史，进一步行寄生虫抗体检查，结果提示曼氏裂头蚴抗体阳性。

图2 颅内曼氏裂头蚴病MRI

七、治疗及转归情况

21 例颅内曼氏裂头蚴病患者中，12 例行开颅术后，续贯吡喹酮治疗，9 例单用吡喹酮治疗；31 例颅外曼氏裂头蚴病患者中，10 例皮下占位者均接受手术，并续贯吡喹酮治疗，其余21 例单用吡喹酮治疗。吡喹酮一个疗程的总量为150 mg/kg，5 d 为1 个疗程，2 个疗程间隔时间为4 周，重复3 至5 个疗程。颅内曼氏裂头蚴病患者在治疗期间联合使用地塞米松5 mg，每日2 次口服，连续5 d。9 例在治疗期间有头痛明显的患者联合使用20%甘露醇脱水剂，7 例头痛合并癫痫的患者用抗癫痫治疗。治愈44 例（84.6%），吡喹酮联合手术治疗22 例（42.3%），单用吡喹酮22 例（42.3%）。

治疗后复发8 例（15.3%），其中颅内复发3 例（5.7%），颅外复发5 例（9.6%）。颅内复发者2 例单用吡喹酮及1 例吡喹酮联合手术治疗。颅外复发者为肠道曼氏裂头蚴病3 例，肝脏曼氏裂头蚴病1例，眼部曼氏裂头蚴病1 例。眼部病灶患者停药后6 个月的头颅CT 发现颅内有新发病灶（见图4）。颅内病灶治疗后，复发时间为6 个月至22 个月；颅外病灶治疗后，复发时间为6～18 个月。8 例患者发生不良反应（15.3%），3 例（5.7%）服用吡喹酮2 h 后全身多处斑丘疹，2 例（3.8%）头痛，2 例（3.8%）服药后胸闷，1 例（1.9%）服药数小时后出现无痛性肉眼血尿。

图3 肌肉内多发占位MRI

图4 眼球CT 及头颅CT

讨 论

一、临床表现

曼氏裂头蚴病呈全球性分布，以东南亚地区流行为主，严重危害人类健康[3]。我国目前报告的曼氏裂头蚴病大多分布于广东、吉林、福建、浙江等22 个省[4]，其中广东省报道的病例数居全国首位，上海地区报道甚少[5]。近年来，由于商品流通广泛，人口流动增加以及膳食多样化，非流行地区和城市人群的患病概率增加，给诊断带来困难。本研究52 例曼氏裂头蚴病中，上海地区患者占38.5%，男女比例为1.36∶1，年龄为14～80 岁，平均年龄在39.8 岁。

曼氏裂头蚴病患者的临床表现多样，且缺乏特征性症状和体征，常造成病程迁延可达数年甚至十余年。本研究显示，颅内曼氏裂头蚴病患者的主要临床表现为反复头痛、抽搐或癫痫，也可表现为肌力减退、肢体麻木、行走不稳、昏厥等。颅外曼氏裂头蚴病患者按感染部位分，最常见的表现为皮下占位（19.2%），且除以往报道的四肢及躯干部位皮下肿块外[6]，本研究还发现了以往罕见的发病部位，如女性乳房肿块、男性睾丸肿块以及肌肉内占位；而第二常见部位是肺部，占17.3%，表现为胸闷、气急，可伴发热、咳嗽、咳痰；第三常见部位为腹腔，占13.5%，患者主要表现为腹痛，尤其为右下腹疼痛，伴有稀便或胶冻样大便，也可有肝区疼痛伴发热或脾区不适表现；第四常见部位为皮肤，表现为皮疹或伴关节酸痛及反复发热，占5.8%。另外，还可见心包炎，占1.9%，患者表现出胸闷、气促；眼部感染者占1.9%，患者可出现眼部胀痛。由于曼氏裂头蚴病患者的临床表现复杂多样，涉及到多学科、多系统疾病[7]，如果临床医师对该病认识不足，极易误诊，本研究中疾病误诊率达57.7%。

二、误诊分析

在52 例曼氏裂头蚴病患者中，外周血嗜酸性粒细胞百分比大于5%者占53.8%，其中颅内感染患者仅占15.4%，这与以往报道类似[8]。另外，头颅MRI 或CT 影像学检查提示，病灶位于额叶、顶叶、颞叶、枕部等部位，在影像学上，其又常与脑肿瘤、脑脓肿、脑炎性肉芽肿等病变相似，故更易导致被误诊为颅内其他病变。

1.颅内曼氏裂头蚴病：本研究显示，4 例被（7.7%）误诊为颅内胶质瘤或转移瘤的患者，在MRI图像上进行鉴别，能够发现脑曼氏裂头蚴病特征性的表现，如病灶可呈“环状”、“串珠状”或“管状”强化；而脑胶质瘤一般发生于深部脑白质，呈不规则花环状强化；转移瘤为颅内多发不规则病灶，增强后无强化，本研究病例皆可以此可鉴别。

2 例（3.8%）颅内裂头蚴病被误诊为细菌性脑脓肿的患者，其头颅MRI 图像均显示为单个病灶，鉴别的要点在于，脑脓肿多为环靠环而非环套环的“绳结状”改变，一般无串珠样改变；而颅内曼氏裂头蚴病多发病灶则可表现“串珠状”强化，以此可鉴别。2 例（3.8%）误诊为脑炎性肉芽肿改变，在头颅CT 上主要表现出脑皮层低密度病灶，部分见斑点状多发钙化灶，但本院予头颅MRI 检查可见“矢状位”典型的“隧道样”强化，因此，在颅内曼氏裂头蚴病诊断上，MRI 检查显示的征象可能比CT 检查更明显。5 例（9.6%）表现为癫痫的患者，早期头颅MRI 或CT 特征性表现不明显，如颅内局部脑水肿或脑室增大、局部钙化灶等，而笔者对比多次的头颅MRI 或CT 图像后，则发现病灶具有“迁徙”的特点，即曼氏裂头蚴活虫移行的影像特点。如头颅MRI 或CT 影像学具备上述特点，则有必要进一步行血寄生虫抗体筛查以证实。

2.颅外曼氏裂头蚴病：在17 例（32.7%）颅外曼氏裂头蚴病被误诊的患者中，16 例（94.1%，16/17）外周血嗜酸性粒细胞百分比大于5%，在嗜酸性粒细胞百分比特别高的情况下，如2 例（3.8%）外周血嗜酸性粒细胞百分比分别高达35.0%和53.7%，其临床表现又有关节酸痛及MRI 报告为膝关节腔内有渗出，被误诊为类风湿关节炎；更有甚者，1 例（1.9%）嗜酸性粒细胞百分比高达63.7%者，被误诊为慢性粒细胞性白血病。另外，颅外误诊率最高的是肺部感染，有8 例（15.4%），其在CT 影像上常表现出肺部斑片状影，或伴多发结节，或有团块样表现，伴有单侧或双侧胸腔积液，常被误诊为肺部炎症或肺结核。在腹腔内感染的6 例（11.5%）中，表现为以腹痛伴大便性质改变为主的肠道感染，腹痛多以右下腹为主，CT 检查提示也常有阑尾或肠道局部和外周炎症伴渗出，常被诊断为“阑尾炎”或其他胃肠道疾病，尤其伴有腹泻、胶冻状大便者，会被误诊为如胃肠道的溃疡性疾病及小肠克罗恩等免疫性肠炎等。

肝脏曼氏裂头蚴病又常易与肝脓肿相混淆，CT或MRI 检查显示肝脓肿病灶也可呈蜂窝状改变，增强后病灶也可呈环形强化。对于内脏型颅外曼氏裂头蚴病，在影像学鉴别上，确实存在一定难度。

三、体会总结

本研究认为，患者的外周血嗜酸性粒细胞百分比>5%，就需要进一步分层检查，尤其对于初治治疗效果不佳者，有必要再次仔细询问其流行病学史。在22 例首诊即确诊为曼氏裂头蚴病的患者中，95.5%的患者有食用过蛙肉、蛇肉或敷贴蛙皮史。在8 例颅内感染首诊确诊者中，7 例（87.5%，7/8）的外周血嗜酸性粒细胞百分比大于5%，并得到影像学MRI 或CT 进一步的支持，病灶通常位于额叶、顶叶、颞叶、枕叶为主，主要为聚集的多发小环状强化（绳结征）、隧道样强化（串珠征和管道征）[9-10]，这是颅内曼氏裂头蚴病影像学诊断重要依据。14 例颅外感染首诊确诊者中，尽管影像学无明显特征性表现，但穿刺术在肺部及心包等部位感染诊断中十分重要，如积液常规检查提示嗜酸性粒细胞百分比大于5%，需行积液寄生虫抗体筛查，可大大缩短确诊时间。

1 例眼部感染者有敷贴蛙皮史，其眼球CT 图像提示左眼球球后壁钙化灶。患者经吡喹酮治疗后复发，再次行头颅CT 发现侧脑室旁有管片状低密度信号，推测可能是曼氏裂头蚴移行所致。10 例皮下占位者均有食蛙类病史，影像学提示病灶呈椭圆形实性、低回声包块，边界清晰，包块内回声均匀，后方稍增强，包块内未见明显血流。所有病灶的病理检查发现除有幼虫之外，可有多发嗜酸性粒细胞浸润，虫体送中国疾病预防控制中心寄生虫病研究所，鉴定证实为曼氏裂头蚴。以上患者均在首诊时结合流行病学史及影像学特点，在行血清寄生虫抗体（ELISA）检测后得以确诊。

误诊原因可能有以下几点。第一，临床医师对曼氏裂头蚴病的认识不足，21 例（21/52，40.4%）首诊时，部分医师忽略了对相关流行病学史的询问。第二，部分医师对曼氏裂头蚴病的临床表现缺乏认识，同时又忽略了结合其他辅助检查进行综合分析并逐一鉴别，如行胸腔穿刺检查、脊髓穿刺等常规检查。第三，部分医师对该病的头颅影像学特点不了解，或未进行影像学动态跟踪检查。第四，曼氏裂头蚴病常也可引起颅外多系统、多脏器损害，在外周血嗜酸性粒细胞百分比>5%的情况下，部分医师仅满足于对症治疗，忽略了必要、正规的检查，如进一步行血清寄生虫抗体筛查。据报道ELISA 检测曼氏裂头蚴感染的灵敏度和特异度可达到85.7%～100%[8]，而本研究研究显示可达100%。

四、治疗

本研究观察了52 例曼氏裂头蚴病患者的治疗情况，12 例颅内感染及10 例皮下占位均行手术切除联合口服吡喹酮治疗，余30 例不能手术或不愿手术者均单用吡喹酮治疗。吡喹酮本身是优选的治疗方案，大剂量、长程、规律口服治疗也可取得较好的疗效和预后[11]。本研究随访2 年发现，共有44 例患者获得治愈（84.6%），其中吡喹酮联合手术治愈22 例（42.3%），吡喹酮治愈22 例（42.3%），另有8 例患者复发（15.4%）。考虑其复发原因，可能与难以手术以及手术时未彻底清除虫体的头节有关，另外可能因病灶为多发，药物未彻底将虫体溶解所致。曼氏裂头蚴病患者的手术病理组织特点为，可见肉芽肿性病变或嗜酸性肉芽肿，肉芽肿中心一般有隧道样结构，伴随大量炎症细胞浸润和上皮细胞增生[12]。虫体分解吸收后，影像学可留小结节病灶、胶质增生可能，同时也可发现活的或已死去的幼虫虫体。

总之，临床医师要提高对该病的临床表现认识，注意流行病学调查以及关注血象检查中嗜酸性细胞百分比，并要逐一分层进行辅助检查，结合影像学MRI 及CT 检查，及时进行寄生虫特异性抗体筛查，以减少误诊率。