张海亮, 郝静静, 路喻清, 白延斌, 张 军

(1. 延安大学附属医院 麻醉科, 陕西 延安, 716000; 2. 延安大学附属医院 儿科, 陕西 延安, 716000; 3. 咸阳彩虹医院 麻醉科, 陕西 咸阳, 712000)

胸腔镜手术现已逐步取代传统开胸手术，成为治疗多种胸科疾病的常见手术方法，具有创伤小、恢复快的特点，已被越来越广泛地应用于临床。传统的胸腔镜麻醉需通过双腔支气管导管或封堵器实现单肺通气，但此方法对患者气道刺激较大，且术后呼吸系统并发症较多。目前，超声引导椎旁神经阻滞在围术期的应用较为广泛，可有效缓解术中及术后疼痛，但其容易损伤胸膜，气胸、血胸发生率较高，而竖脊肌平面(ESP)阻滞作为一种新技术已被应用于临床，其穿刺并发症少，且对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均可产生阻滞作用，能为胸腔镜手术提供有效的术中及术后镇痛效果[1]。本研究探讨了全凭静脉麻醉联合超声引导下ESP阻滞用于保留自主呼吸胸腔镜手术患者的有效性、安全性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取延安大学附属医院收治的择期行胸腔镜手术的60例患者作为研究对象，其中肺大泡切除10例、肺叶楔形切除50例，年龄20～60岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级，男28例、女32例，体质量指数(BMI)≤28 kg/m2。排除标准: 拒绝行ESP阻滞患者，穿刺点感染，凝血功能异常，局麻药过敏，严重心、肺部疾病，肝肾功能不全和精神异常患者。将60例患者随机分为全凭静脉麻醉联合持续ESP阻滞保留自主呼吸组(ESP组)和全凭静脉麻醉组(T组)，每组30例。2组患者性别、年龄、身高、BMI、ASA分级、手术时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1 2组患者一般资料比较

1.2 方法

所有患者入室后建立静脉通路，予心电监护、桡动脉穿刺有创动脉血压监测，术中监测脑电双频指数(BIS)、脉搏血氧饱和度(SpO2)、呼吸末二氧化碳分压(PECO2)。① ESP组: 患者取侧卧位，患侧朝上，操作区域常规消毒后，使用高频线阵探头正中矢状位扫描T4棘突，探头外移2～3 cm至T5横突，T5横突表面覆盖竖脊肌、菱形肌和斜方肌，平面内进针，先突破肋横突韧带(在肋横突韧带上打一小孔)后回退针至T5横突骨质，回抽无异常，注入0.25%左布比卡因30 mL, 之后置管，确认无局部麻醉药物中毒后，确认阻滞效果并于20 min后采用冰块法检测阻滞平面，手术开始后1 h持续泵注0.25%左布比卡因7 mL/h, 药物诱导(舒芬太尼5～10 μg、丙泊酚1.5～2.0 mg/kg)待患者意识消失后置入喉罩，选择同步间歇指令通气(SIMV)模式直至自主呼吸恢复转为自主模式，持续吸入100%氧气，术中持续泵注右美托咪定0.5～1.0 μg/(kg·h)、瑞芬太尼 0.01～0.04 μg/(kg·min)、丙泊酚 3～5 mg/(kg·h), 维持BIS值40～60, 在自主呼吸状态下患者患侧肺逐渐塌陷，术者在胸腔镜直视下给予胸膜表面1%利多卡因 10 mL 喷洒，并给予同侧胸腔内迷走神经干0.25%左布比卡因3 mL阻滞以抑制肺牵拉反应引起的咳嗽反射[2], 缝皮时停止静脉药物泵注，接术后镇痛泵(镇痛泵设置[3]: 0.15%左布比卡因400 mL, 背景剂量8 mL/h, 单次剂量5 mL/次，锁定60 min)。② T组: 咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.6 μg/kg、丙泊酚2～3 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg行全麻诱导，并使用纤支镜定位双腔支气管导管位置，以压力控制通气(PCV)模式控制呼吸，根据手术需要实行单肺通气，术中持续泵注瑞芬太尼0.25～2.00 μg/(kg·min), 丙泊酚和右美托咪定用量同ESP组，根据需要间断推注维库溴铵，术中氧浓度为100%, 右美托咪定和丙泊酚停药时间同ESP组，瑞芬太尼术毕停药，并给予舒芬太尼0.1 μg/kg, 接静脉镇痛泵(镇痛泵设置: 舒芬太尼2 μg/kg+格拉司琼9 mg+氟哌利多1 mg+地塞米松5 mg用生理盐水稀释至100 mL, 负荷剂量3 mL, 背景剂量2 mL/h, 单次剂量2 mL/次，锁定15 min)。

1.3 观察指标

① 记录2组患者一般情况: 包括性别、年龄、身高、BMI、ASA分级、手术时间; ② 记录2组患者麻醉前(T0)、手术开始后10 min(T1)、手术开始后30 min(T2)、拔管前(T3)、术后12 h(T4)的血去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇水平; 观察并记录2组患者T0、T1、T2、T3时相关血流动力学指标[平均动脉压(MAP)、心率(HR)]结果; 记录2组患者术后2、12、24、48 h静息及运动疼痛视觉模拟评分法(VAS)评分; 记录2组患者苏醒时间、住院时间以及术后咽喉痛、恶心、呕吐不良反应的发生率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 不同时点激素水平比较

T1、T2、T3、T4时, 2组患者的去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇水平均高于T0时，而ESP组的去甲肾上腺素、肾上腺素和皮质醇水平均低于T组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者不同时点激素水平比较

T0: 麻醉前; T1: 手术开始后10 min; T2: 手术开始后30 min; T3: 拔管前; T4: 术后12 h。

与T0时比较, *P<0.05; 与T组比较, #P<0.05。

2.2 不同时点血流动力学指标结果比较

ESP组患者T1、T3时的MAP和T1、T2、T3时的HR与T0时比较，差异无统计学意义(P>0.05); T组患者T1、T2、T3时的MAP、HR高于T0时，差异有统计学意义(P<0.05); ESP组患者T1、T2、T3时的MAP、HR低于T组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.3 不同时点VAS评分比较

ESP组术后2、12、24 h的静息VAS评分均低于T组，差异有统计学意义(P<0.05); ESP组术后2、12、24、48 h的运动VAS评分均低于T组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 苏醒时间、住院时间和术后不良反应比较

ESP组术后苏醒时间、住院时间短于T组，且术后咽喉痛、恶心、呕吐不良反应的发生率低于T组，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表5。

表3 2组患者血流动力学指标水平比较

T0: 麻醉前; T1: 手术开始后10 min; T2: 手术开始后30 min;

T3: 拔管前; MAP: 平均动脉压; HR: 心率。

与T0时比较, *P<0.05; 与T组比较, #P<0.05。

3 讨 论

胸腔镜手术虽然相较于传统开胸手术在很大程度上减轻了手术创伤，但由于肋间穿刺入路、胸腔内操作及术后留置胸腔闭式引流管、双腔气管导管插管等创伤性操作，仍存在围术期血流动力学波动、应激反应大、疼痛刺激等问题[4]。快速康复外科理念的临床应用有助于减轻患者围术期应激反应，使患者早日康复，其中神经阻滞麻醉在促进胸腹部手术患者快速康复中发挥着重要作用[5]。

表4 2组患者不同时点静息及运动VAS评分比较 分

VAS: 视觉模拟评分法。与T组比较, *P<0.05。

表5 2组患者苏醒时间、住院时间及术后不良反应比较

与T组比较, *P<0.05。

ESP阻滞是一种新的神经阻滞技术，由Forero等[6]首次报道(将ESP阻滞应用于胸背部神经病理性疼痛的治疗中)，将0.5%罗哌卡因20 mL注射于竖脊肌深部的T5横突上，可阻滞同侧 T3～T8脊神经支配区域。研究[7]显示, ESP技术随后被应用于胸外科、脊柱外科等的围术期镇痛。ESP阻滞通过局麻药直接扩散进入胸椎旁间隙产生作用，对脊神经背侧支、腹侧支、交通支均产生影响[8], Forero等[9]对尸体进行T5水平不同入路的染料注射试验，以确定药物作用区域，当注射于竖脊肌深面与横突间隙，解剖可见竖脊肌、肋间肌、脊神经腹侧支及背侧支均被染色，阻滞平面更广。Chin等[10]对尸体 T7水平进行 ESP试验，表明阻滞平面会相应降低，由于竖脊肌平面阻滞并发症较椎旁阻滞并发症少，容易操作，也越来越多地受到麻醉医生青睐。本研究结果显示, ESP组患者术后24 h内静息镇痛效果优于T组，虽然T组患者术后48 h时静息痛明显缓解，但咳嗽等运动VAS评分显著高于ESP组。单侧 ESP阻滞可减少对心肺功能的影响，在获得理想麻醉镇痛作用的同时，更好地维持血流动力学的稳定性[11]。本研究中, ESP组患者HR、MAP显著低于T组患者，术中血流动力学更加稳定(P<0.05), 为了减轻术中肺脏牵拉引起的呛咳反应，术者于开胸后行患侧胸膜局麻药喷洒和迷走神经阻滞，并于术中持续泵注小剂量瑞芬太尼、右美托咪定和丙泊酚维持麻醉，全麻药物使用量少，术后苏醒时间短于T组。ESP组患者术中均未出现呛咳反应，由于患者术中保持自主呼吸，受开胸侧大气压的影响术中肺萎陷良好，术野清楚，术中使用BIS监测麻醉深度，2组患者均未出现术中知晓情况。ESP组患者使用喉罩通气，咽喉痛等气道并发症的发生率显著低于T组患者。

围术期的去甲肾上腺素、肾上腺素、皮质醇浓度常被作为反映机体应激水平的重要指标[12]。胡立群等[13]研究发现，ESP阻滞可减轻患者术中的应激反应，有学者[14]认为ESP等神经阻滞属于超前镇痛，可有效减少并预防外周伤害性刺激传入中枢进而导致中枢敏化，从而有效抑制围术期应激反应。本研究结果显示，ESP组患者不同时点的应激水平显著低于T组患者，说明ESP阻滞联合喉罩应用于胸腔镜手术可很好地抑制手术及双腔气管导管等刺激造成的应激反应。

综上所述，将全凭静脉麻醉联合持续ESP阻滞应用于非插管胸腔镜手术中，可保障患者围术期良好的镇痛效果，有效抑制应激反应，维持术中稳定的血流动力学指标，并降低术后并发症的发生率，缩短住院时间，有利于患者早期康复。