高砚丽, 康 黎, 张 莹

(中国人民解放军空军军医大学第二附属医院 老年病科, 陕西 西安, 710038)

高血压是以血压升高为主要临床表现，伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征，会引起多种心脑血管疾病，甚至可造成心、脑、肾等器官功能衰竭。老年患者为高血压高发人群，《中国高血压防治指南》[1]指出，老年高血压是指年龄超过65岁且收缩压超过140 mmHg或舒张压超过90 mmHg在3次以上或呈持续状态。高血压发病机制尚不明确，相关因素有动脉壁增厚、弹力下降等。研究[2]表明，老年高血压患者的血压波动与脉压指数变化会导致认知功能损害。认知功能损害患病率随年龄增长而增高，年龄超过80岁患者的患病率高达50%，高血压是脑血管疾病的重要危险因子，与认知功能减退有密切关系。本研究探讨老年高血压患者认知功能与血压变异性、昼夜动脉血压情况、脉压指数等指标的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月-2018年6月空军军医大学第二附属医院诊治的老年高血压患者200例，其中男130例，女70例; 年龄65～85岁，平均(74.30±9.20)岁; 病程1～35年，平均病程(20.30±14.20)年。对所有患者进行简易智力状态检查量表(MMSE)检查，根据评分结果分为对照组(认知功能正常)80例与观察组(认知功能受损)120例。

纳入标准[3]: ① 符合《中国高血压防治指南2010》中老年高血压诊断标准; ② 无脑出血、恶性肿瘤、颅内占位性病变等其他脑血管疾病。排除标准[3]: ① 继发性高血压及不配合研究者; ② 患有心、肝、肾等严重器官功能损害的患者; ③ 经抗高血压药物规则治疗后停药，但停药时间小于2个月者; ④ 既往有药物、乙醇中毒及长期服用可影响认知功能药物者。

1.2 研究方法

1.2.1 认知功能测定: 认知功能的检测由2位经过标准化培训的专业技术人员执行，采用MMSE进行认知功能检查，包括定向力、记忆力、注意力及计算力、延迟回忆力、语言能力及视觉空间共6个方面。

1.2.2 动态血压测定: 入院后3 d内，采用AB-PM6100型无创携带式动态血压监测仪(伟伦公司，美国)对所有患者行动态血压监测。昼时间隔30 min测1次，夜时间隔1 h测1次。主要监测指标包括平均收缩压(SBP)、平均舒张压(DBP)、白昼平均收缩压(DSBP)、白昼平均舒张压(DDBP)、夜间平均收缩压(NSBP)以及夜间平均舒张压(NDBP)。脉压(PP)=24 h SBP-24 h DBP, 脉压指数(PPI)=(24 h SBP-24 h DBP)/24 h SBP。

1.2.3 颈动脉粥样硬化检测: 所有患者均采用128XP型彩色电脑声像仪(美国)行颈动脉超声检查，探头频率7.0 MHz, 嘱患者取仰卧位，观察颈动脉周围的横轴实时二维图像，观察管壁内膜情况及有无动脉斑块形成。颈动脉正常: 颈动脉内膜中层厚度(IMT)<1.0 mm; 颈动脉粥样硬化: IMT≥1.0 mm。

1.2.4 左室质量指数(LVMI)测定: 所有患者采用Hp 5500型彩色超声心动图仪，探头频率3.5 MHz, 受试者取左侧卧位，测量室间隔厚度、左室舒张末期内径、室间隔及左室后壁厚度，连续3个周期，取平均值。

1.2.5 踝肱指数及胱抑素C(Cys C)检测: 患者保持仰卧位，采用英国亨特莱RD2多普勒超声血流检测仪检测患者前臂最高值血压作为肱动脉，双侧的胫后及足背动脉的收缩压最高值为踝动脉压，踝肱指数=踝动脉压/肱动脉压。患者禁食8～10 h, 次日晨起留取肘正中静脉血，及时送检，增强免疫比浊法测定血清Cys C含量。

1.3 评价标准

① 血压昼夜节律指标。采用夜间血压下降率表示[4], 夜间血压下降率=[(DMBP-NMBP)/DMBP]×100%。将血压昼夜变化节律分为4型，夜间血压下降率10%～20%为杓型，下降率<10%为非杓型(昼夜节律消失)，夜间血压反而上升的为反杓型，下降率>20%为超杓型。② 认知功能评价指标: 参考MMSE评分标准[5], MMSE评分范围0～30分, 27～30分为认知功能正常, 21～26分为轻度认知功能障碍, 10～20分为中度认知功能障碍, 0～9分为重度认知功能障碍。评分越高表示认知功能越好。③ 根据Devereux公式[6]计算LVMI。LVMI(g/m2)=左室质量(LVM)/体表面积(BSA), BSA(m2)=[0.06×身高(cm)+0.0128×体质量(kg)]-0.1529。左室肥厚标准: 男性LVMI>134 g/m2, 女性LVMI>110 g/m2。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，比较行t检验，计数资料采用百分比表示，比较行χ2检验。采用Spearman′s相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者一般资料比较

2组患者性别、年龄、病程、体质量指数(BMI)、心率(HR)等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。对照组MMSE评分(28.23±1.14)分，显著高于观察组的(22.23±3.14)分(P<0.05)。

表1 2组患者一般资料比较

2.2 2组血压参数及脉压指数比较

观察组SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI指标显著高于对照组(P<0.05); 2组患者DBP、DDBP、NDBP比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组血压昼夜节律变化及动脉粥样硬化情况比较

观察组昼夜节律比为(10.31±4.19) %, IMT为(0.85±0.34) mm, 与对照组的昼夜节律比(16.73±3.85)%及IMT(0.67±0.21) mm比较，差异有统计学意义(P<0.05)。对照组与观察组杓型、非杓型患者比例比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者血压参数及脉压指数比较

SBP: 平均收缩压; DBP: 平均舒张压;

DSBP: 白昼平均收缩压; DDBP: 白昼平均舒张压;

NSBP: 夜间平均收缩压; NDBP: 夜间平均舒张压;

PP: 脉压; PPI: 脉压指数。与对照组比较, *P<0.05。

表3 2组患者血压昼夜节律及动脉粥样硬化情况比较

IMT: 内膜中层厚度。与对照组比较, *P<0.05。

2.4 2组患者LVMI、Cys C及踝肱指数比较

观察组LVMI、Cys C高于对照组，踝肱指数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者LVMI、Cys C及踝肱指数比较

LVMI: 左室质量指数; Cys C: 胱抑素C。

与对照组比较, *P<0.05。

2.5 认知功能与血压参数及脉压指数的相关性分析

以认知功能MMSE评分为自变量，以SBP、DBP、DSBP、DDBP、NSBP、NDBP、PP、PPI为因变量。相关性分析结果显示, MMSE评分与SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI呈显著负相关(r=-0.925、-0.867、-0.914、-0.867、-0.927,P<0.05或P<0.01), 与DBP、DDBP、NDBP无显著相关性(P>0.05), 见表5。

表5 认知功能与血压参数及脉压指数相关性分析

SBP: 平均收缩压; DBP: 平均舒张压; DSBP: 白昼平均收缩压;

DDBP: 白昼平均舒张压; NSBP: 夜间平均收缩压;

NDBP: 夜间平均舒张压; PP: 脉压; PPI: 脉压指数。

3 讨 论

长期高血压会造成脑动脉硬化和脑血流循环障碍，引起脑组织功能损害，导致认知功能障碍。血压昼夜节律是指24 h人体血压的波动情况[7], 对于老年高血压患者而言，血压昼夜节律变化可以预示未来心血管事件的发生情况。杓型节律是指夜间血压下降率10%～20%, 是人体正常的波动范围; 非杓型节律指夜间血压下降率小于10%, 会导致血管顺应性下降，是影响动脉硬化的重要因素。老年高血压患者的血压调节能力下降，全天血压处于较高水平，会导致靶器官受损。正常人的血压昼夜节律变化小，入睡后血压降至最低水平，晨起时出现1个高峰，昼夜间血压差波动在10%～20%[8], 呈杓型节律变化。

老年高血压患者血管内血液处于高压状态下，长期冲击动脉壁，损伤动脉内膜，造成血脂在动脉壁沉积，形成脂肪斑块，致使血管壁变薄、变脆，形成动脉硬化。研究[9]报道, IMT能够独立预测心脑血管疾病事件，是诊断动脉粥样硬化的重要指标。本研究中，观察组昼夜节律比、杓型节律患者比例低于对照组，非杓型节律患者比例、IMT高于对照组，可见非杓型的异常昼夜节律及动脉粥样硬化程度高会导致老年高血压患者的认知功能受损，分析原因为患者夜间血压下降不足，长期处于较高水平，而血管系统长时间高负荷状态，降低了动脉管壁弹性及血管顺应性，损伤血管内膜，加快动脉粥样硬化。白永生等[10]研究发现，血压昼夜节律消失与动脉粥样硬化共同作用会使脑血流量减少，导致认知功能减退，与本研究结论相符。

LVMI是诊断左室肥厚的参考指标，其变化与高血压病存在一定联系。研究[11]显示, LVMI与记忆和执行功能障碍存在特殊关联。目前, LVMI升高与认知功能减退的相互影响机制尚不清楚。本研究中，观察组LVMI显著高于对照组，可见左心室肥厚会导致认知功能减退，考虑原因为患者心室出现肥厚会增加心脏负荷，导致脑血流量低灌注，全脑体积减少，皮质厚度降低。Cys C是一种半胱氨酸蛋白酶抑制剂，可作为评估认知功能的标志物[12]。Cys C沉积导致平滑肌细胞积聚程度加深，出现微血管和脑出血等脑血管病变，促使认知功能减退[13]。本研究中，观察组Cys C显著高于对照组，考虑原因为高浓度Cys C通过调节半胱氨酸蛋白酶活性，尤其是抑制组织蛋白酶活性，参与细胞外基质的生成与降解，参与炎症反应，导致认知功能障碍。踝肱指数是踝部动脉收缩压与上臂部肱动脉收缩压的最高值比值，是判断全身血管动脉硬化的指标之一，当踝肱指数增高时，患者的内皮细胞回缩，暴露内膜下的组织，血小板聚集在内膜上并进入动脉壁，心脏泵血功能减弱，致使脑血流量灌注减少。本研究中，观察组踝肱指数低于对照组，这是由于踝肱指数下降伴发颈动脉硬化，引起脑内微血管病变以及微栓子增加，脑血流量减少，脑内灌注减低，导致认知功能减退，与马孝湘等[14]研究相符。

监测24 h血压能够较为准确地反映一天各个时间段的血压情况，准确地评估患者日常生活中的平均血压和昼夜血压波动情况。血压参数中SBP、DSBP、NSBP是收缩压的变化指标, DBP、DDBP、NDBP是舒张压的变化指标。PP具有评价动脉硬化和预示心血管疾病的作用; PPI能同时反映血管固有的和动态的顺应性，是评价血管硬化程度的良好指标。流行病学研究[15]证实, PP及PPI增大是心脑血管事件的独立危险因素，反映了老年高血压患者的血管僵硬度增加。本研究中，观察组SBP、DSBP、NSBP、PP、PPI指标显著高于对照组，进一步对认知功能与血压参数及脉压指数进行相关性分析，结果显示, MMSE评分与上述指标呈负相关，与DBP、DDBP、NDBP无明显相关性，可见收缩压、脉压、脉压指数增加会加重认知功能损害，原因为收缩压、PP及PPI增大后，动脉内皮细胞间连续性中断，内皮细胞回缩，损伤血管内膜，减慢血流速度，加重脑组织缺血、缺氧，脑细胞的营养供应不足，细胞功能减退，脑实质损害，最终导致认知功能受损，与陈亮等[16]研究结论相符。

研究[17]证实，认知功能受损与血压昼夜波动异常、脉压指数及踝肱指数等因素具有相关性。昼夜节律异常可导致动脉管壁弹性及血管顺应性降低，损伤血管内膜和内弹力纤维，加速动脉粥样硬化，从而损害高血压患者认知功能。脉压指数与认知功能呈正相关，脉压增大会导致脑血流灌注量减少，加重脑组织缺血、缺氧，脑组织营养供应不足，脑细胞功能减退，进一步导致认知功能受损。踝肱指数与认知功能呈负相关，主要是踝肱指数降低会使患者心脏泵血功能减弱，致使脑灌注减少，加重脑组织缺血、缺氧，造成脑白质损害，进而影响认知功能。研究[18]表明LVMI与未来心血管事件及脑慢性低灌注等因素有一定相关性，左心室肥厚会增加心脏负荷，导致脑血流量低灌注，影响认知功能。

综上所述，老年高血压患者的认知功能受昼夜动脉血压情况、LVMI、血清Cys C、脉压指数以及踝肱指数等因素影响。针对老年高血压患者，应采取积极有效的措施控制血压及脉压指数，防止血压昼夜节律异常，逆转动脉粥样硬化，从而延缓认知功能损害的发生、发展。