成昌盛, 汪媛媛

(江苏省中医院 门急诊中心, 江苏 南京, 210029)

诊断性失血首次由Gleason[2]提出，是指实验室、心导管检查和介入放射诊疗引起的血液丢失[1]。重症监护病房(ICU)的危重症患者因频繁的血液标本检验及不规范的采血技术，易导致严重的诊断性失血[3]。目前，临床尚缺乏有效的观察指标，研究发现中心静脉压(CVP)变异度与诊断性失血严重程度密切相关。本研究对危重症患者诊断性失血的原因提出了综合护理干预措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月—2019年2月本院急诊科ICU收住的97例危重病患者为研究对象。排除标准: ① 年龄>80岁; ② 血液系统疾病; ③ 失血性休克患者; ④ 严重心功能不全或心脏手术患者; ⑤ 肺栓塞患者。男59例，女38例; 平均年龄(49.37±18.83)岁; 急性生理与慢性健康(APACHE Ⅱ)评分(21.43±6.22)分; 疾病构成: 肺部感染33例，脑血管意外25例，中毒13例，慢性阻塞性肺病8例，肾功能衰竭6例，肠道感染4例，其他8例。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，取得患者或家属的知情同意。根据APACHE Ⅱ评分进行病情严重程度分级，将患者分为3组: A组(APACHE Ⅱ评分≤15分)、B组(APACHEⅡ评分>15～25分)、C组(APACHE Ⅱ评分>25分)。

1.2 方法

1.2.1 CVP变异度测量: 患者入住ICU后经锁骨下静脉或右颈内静脉穿刺置入深静脉导管，接换能器、放大器和心电监护仪，显示压力波形后记录数据。每次测CVP时患者取平卧位，测压点与患者腋中线在同一水平位置，分别检测3次，取平均值。CVP变异度=(采血前CVP-采血后CVP)/采血后CVP。

1.2.2 CVP监测要求: 常规采血过程中需要暂停输液，其余治疗措施维持不变。排除采血前后影响监测CVP的其他干扰因素，尽可能在均一状态下监测同一患者采血前后的CVP。

1.3 观察指标

根据设计的采样表格收集患者信息，统计基本资料和实验相关数据。记录患者性别、年龄、既往慢性病史、原发疾病、入院24 h内APACHE Ⅱ评分、入院前后生化指标、实际采血量(患者入院24 h内第1次清晨采血总量)及血流动力学指标等。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 采血前后相关指标比较

患者入院24 h内清晨第1次采血的血红蛋白、平均动脉压、心率无显著差异(P>0.05), 而CVP有显著差异(P<0.01)。见表1。

表1 采血前后相关指标比较

CVP: 中心静脉压。与采血前比较, *P<0.01。

2.2 CVP变异度与各指标相关性分析

CVP变异度与采血量呈正相关(r=0.903,P=0.002), 与血红蛋白差值、平均动脉压差值、心率差值无显著相关性(r=0.621,P=0.320;r=0.701,P=0.231;r=0.675,P=0.256)。

2.3 CVP变异度及采血量比较

B组CVP变异度较A组高(P<0.01), C组CVP变异度均高于A、B组，差异有统计学意义(P<0.01); B组采血量较A组多(P<0.01), C组采血量均多于A、B组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 3组CVP变异度及采血量比较

与C组比较, **P<0.01; 与A组比较, ##P<0.01。

3 讨 论

3.1 CVP变异度与诊断性失血

诊断性失血是ICU危重症患者医源性贫血的主要原因，常加重病情，增加死亡率。有研究[4]表明，入住ICU后危重症患者的前3 d血红蛋白每天下降5 g/L, 而败血症患者尤为明显。生理情况下人体每天更新约0.83%的红细胞，正常成人骨髓每天产生约50.0 mL新鲜血液。研究[5]表明, ICU 患者每天诊断性失血平均大于50.0 mL, 骨髓无法正常代偿补充，易导致贫血。本研究发现，危重症患者首次平均采血量为85.3 mL, 远多于50.0 mL, 对病情影响较大。目前尚缺乏有效的用于监测和评估诊断性失血严重程度的临床指标。本研究表明，采血前后血红蛋白、平均动脉压、心率无显著差异，但CVP在采血前后有较大变化，这预示CVP变化可用于评估诊断性失血的严重程度。

CVP是监测循环系统功能的重要指标，反映了上下腔静脉胸段和右心房的压力，受循环血量、右心功能、静脉张力及胸腔压力4个方面因素的影响。本研究中，同一患者采血前后右心功能、静脉张力、胸腔压力均无显著变化，此时CVP变化只反映了循环血量的变化，与诊断性失血密切相关。本研究引入变异度概念，参照每搏量变异度公式，提出了CVP变异度计算方法。研究发现, CVP变异度与采血量呈正相关，而与血红蛋白差值、平均动脉压差值、心率差值无显著相关性，这说明CVP变异度能很好反映诊断性失血。

APACHE Ⅱ评分反映了患者的急性生理、慢性健康、昏迷程度和年龄状况，常用于ICU危重症患者病情严重程度的评估，其分值与病死率存在显著相关性，即分值越高，病死率也越高[6]。本研究根据APACHE Ⅱ评分进行病情严重程度分级，发现病情越严重，诊断性失血量越大，这可能与临床检测数据增多、血液标本量大有关。同时，随着病情严重程度的恶化、诊断性失血的量的增多, CVP变异度也明显升高。这提示CVP变异度能有效评估诊断性失血严重程度。

3.2 诊断性失血影响因素及预防

诊断性失血一般与以下因素有关。① 病情严重程度: 国内外研究[7-8]表明，诊断性失血量与患者病情严重程度密切相关，病情越严重，诊断性失血量越多。本研究表明，随着病情严重程度的加重，采血量显著增多。② 动静脉导管的影响: 临床上各种动静脉导管增加了采血次数，研究[9]表明，中心静脉置管维护及导管内采血占诊断性失血的23.93%。③ 过量过度采血: 研究[10-13]发现，患者总理论诊断性失血量为35.52 mL, 而实际对照组采血量达51.85 mL, 两者差异显著。因ICU患者血管条件差，采血较困难，护士抽血随意性较大，采样量一般多于正常需要量，同时抽血备检行为也增加了诊断性失血量[14-15]。因采样、送检或检验等过程违反了操作规范，需重新采样，也造成了诊断性失血量的增加。目前，一些医院为了降低药占比、增加经济效益，过度开展了与疾病诊断治疗无关的检验项目，也间接增加了诊断性失血量。④ 隐性失血: 因患者凝血功能障碍或溶栓、抗凝时，穿刺部位按压不到位，形成皮下血肿，失血量较大。频繁行动脉血气检测，同一部位多次穿刺，压迫时间不足，易形成血肿，导致无法估量的隐性失血。

为减轻ICU 患者医源性贫血，需综合应用相关保护措施预防诊断性失血。① 根据患者病情实际情况制定每日采血量，尽可能控制50 mL以下，采用无创监测技术替代血样标本检测，并根据CVP变异度观察诊断性失血严重程度，必要时及时输血治疗。② 研究[16-17]发现，应用密闭式采血系统可有效减少红细胞输血的相关需求。③ 加强医护人员对诊断性失血的宣传教育，积极规范化验检查及采血行为。推广小容量采血和微量分析技术，能显著减少诊断性失血量[18]。④ 有严重凝血功能障碍或溶栓、抗凝患者，同一部位多次穿刺，需延长按压时间，避免形成皮下血肿。

综上所述，诊断性失血在ICU危重症患者中较为常见, CVP变异度能有效评估诊断性失血的严重程度。监测CVP变异度能通过及时采取措施(如输血)避免病情恶化。同时，通过提高医护人员对诊断性失血危害的认识，积极应用无创及微创技术，综合护理干预手段实施血液保护策略，能够减少诊断性失血量，改善危重症患者预后。